アメリカ内科医のゆううつ

 とうとう大学院修士課程の秋コースが始まった 幾つかの選択肢のなかから自由にコースを取れるので、 1 カリキュラム作成と評価 2 統計 を選択 本来、うちのフェローシップでは、1セメスターに3つのコースをとるように勧められていたが 論文書く時間と、ここでのリサーチをまず軌道にのせるという使命をはたすため 2つにしぼらせてもらった どちらも同じヤンさんという先生が担当しているので 課題もほぼ同じ パワーポイントのレコーディング機能かカルトラというビデオ形式でぷれぜんをつくるソフトでもって自己紹介のぷれぜんを作ってアップしろと やりましたよ 病院の自分のオフィスにこもってレコーディングしたところ、音が小さすぎて聞こえないというテクニカルな問題にでくわし断念 アイパッドのパワポにはレコーディング機能ついていない？ ということで家のデスクトップでレコーディングをした すなわち、娘と妻がいる状態でやったわけだが めちゃ笑われてた はじめはずかしくて、3回くらいレコーディングしなおした 統計で使うSPSSがアイパッドからアクセスできるのはお得 今の職場のリモート機能を使えばできるんでしょうが まだためしていなかったので

こないだ、ようやっとニューヨーク州の免許をウィスコンシン州のものに変更手続きにいった ウィスコンシン州では引っ越した日から、60日以内に他州の免許から変更することを要求している 期限は州によってことなるので注意 ここまでひっぱった理由は、j2である妻の住所の照明を待っていたからだが マンハッタンのDMVのあまりにひどい対応、書類にうるさくなんども往復させられたことがトラウマになっており 電気、インターネット、電話などの明細に妻の名前を併記してもらったものをゲットするまでは待とうと決めていた 結局、どの会社も併記してくれると、電話上で確認してくれたり、やり方を教えてもらって自分でネット上で手続きにしたにもかかわらず、翌月のそれらの明細に妻の名前はなかった これはウィスコンシンの洗礼なのか 田舎人が仕事しろよ！ と内心罵ってしまうのは、マンハッタンで都会に洗練されたという自負が 自分の無意識の中に刻まれてしまった証だろうか しかしこの感情は否定できなかった 仕方なく、アパートの大家に頼んで契約書の写しをもらい 免許変更にいった 結果は、契約書の写しすら不要だった ニューヨークにくらべると随分簡単な審査だったぞと 無事に二人とも免許を変更できたのだった

8月25日に内科専門医試験を受けた USMLEと同じ、コンピューターベースドのマルティプルチョイス形式 1ブロック制限時間2時間の60問を4ブロック 休憩はトータル100分で、どう配分してもいいし、とらなくても自由 これはUSMLEやITE（Intraining exam）よりもはるかに楽な時間を設定 たしか、1ブロック50問を60分くらいの制限時間で、7ブロックくらいあった覚えがある ヨユー、と思いながらリラックスしまくって試験に臨んだ 耳栓は希望すれば配布、テーブルにはヘッドフォン型の耳当てもありすきにつかってくれと 耳栓をもらって試験開始 ゆっくりやって、マークしておいた問題を見直せるくらいの時間があった まあ見直すとそれはそれでプレッシャーは大きくなりましたが 答えを変えるときは特に。 研修中に聞いた噂程度の話では だいたい正解率70％くらいが当落線ラインになるらしい マークした問題全部間違ったら70％前後になって不合格だなという感じだが さすがにそりゃないだろう 一応覚えている範囲で、マークした問題について試験後調べてみたが 思ったよりはあってる感じだった まあ正解率70ー80％に落ち着いてくれればうかることでしょう 終わってしまったらあとは自信をもって待つほかないし 直前2週間程度しかまともに準備しなかったけど なんとかなるもんだ （今の病院の先輩たちが口を揃えて、1ー2週間しか準備しなかったけど問題なかったとアドバイスしてきたので、それに完全にのっかったわけだが、本当に大丈夫なのかとストレスは大きかった） おかげでストレスレベルがぐっと減った どんだけストレスだったんだ てか、統計とリウマチとケツガスの問題が少なくて悲しかった。

そういえば月の初めに医学部3年生向けに心電図講義をやったので、忘れないように書き留めておこう 初めてのクラスルームでの講義だった ここの大学は一学年200人程度いるが 基本、クラスルームでの講義は15人ー20人程度の少人数のグループに分けられている 今回は15人もいないくらいの数だった Poll everywhereを使おうと思っていたので 前日にあわててスライドをつくった そして当日、病院の会議室にpoll everywhere用のソフトがインストールされてないことに気づき、結局投票するときは自分のノートパソコンを使った いけてない 未熟者です 大事なところだけにしぼって話をしたが、反応はよくわからなかった みんなちゃんと起きていたが、これまで見学した講義で寝た人をみたことがないので それは参考にならない どうしたらもっとよくなるか聞いた感じだと ・手元にポイントをまとめた資料があったほうがいい ・心電図の読み方のおさらい的なものを期待していた。つまり、系統的な心電図の読み方についてやってもらうのがレベル的にはあっている というのは改善できそう 講義の終わりに評価用紙を配って全員書いてくれたはずなので その結果をもらうのをまつしかなさそう ちなみに、普通の指導医は後でオンラインで評価を書いてもらうらしいが 僕はフェローで確実に評価を集めたいからと、紙ベースでやってもらっている あとで自分のやったセッションを量的に評価するために回収率をあげておきたいのだ

といっても今回は見学させてもらっただけですが 医学校1年生へのティーチングセッションがあるからやらないか？と頼まれるも、その他の説明も全くなく、ありえないです、とお断り。その代り、今回見学させてくれたら、次回から自分でやりますよと言って見学させてもらった。 1年生は、8月途中から講義が始まったばかりの新入生たち。 まだクラスメートの距離感も微妙な状態だという。 当日、部屋に入ってようやく僕にもセッションの内容について説明してくれた。 模擬患者（SP）を使って、どうやって病歴をとるかの練習らしい 医学部に入って初めの月から、SPに病歴とる練習？？？ 自分が受けてきた卒前教育とは全くペースや考え方が違う… 自分の場合、最初の3年間半くらいは講義や解剖とかの実習で 実際の人間に病歴をとる訓練…OSCEは4年生だったか5年生だったか忘れた。 当事者の1年生達も、顔に緊張感が滲み出ている そりゃそうだ 典型的な偏頭痛の症例を外来で診ているという設定だったが（1年生は頭痛の主訴、バイタルしか知らされていないが） 特徴や治療法については当然ながら誰もまだ知らない状態で病歴をとる練習をするのだ ボランティアを買ってでた女子学生が早速病歴をとり始めた。 まず、挨拶・握手をして、open ended questionから初めて、家族歴、社会歴、、、 止まらずにある程度できている たぶん、なんの病気かもよくわかってないだろうにもかかわらずだ そして、ボランティアを買ってでた他の女子学生が、 一緒に聞いてメモした病歴を元に、指導医にプレゼンした なにが重要な情報かわかっていないのはもちろんそうなのだが ちゃんと止まらずにプレゼンを終えた。 3人目の男子学生が、模擬患者に病状説明とプランについて説明。 さすがに、偏頭痛という診断名と、トリプタンを使ってみようというプランしか聞かされなかったので、アドリブが効かず困ってはいたが、それっぽく言えている。 心の中では拍手ーーーと思っていたが、 SPからは、自分の担当の先生にはこういう風に接してほしいな、とか貴重な意見をもらっていた 指導医は、まだまだだなお前ら、といわんばかりに、プレゼンのお作法や順番についてしっかり覚ろよ、とアドバイス なる

アイパッドプロを購入した 大学職員のベネフィット あとで全額返金してもらえるが、定義上大学の所有物になるらしい ここを離職するときは返却しなさいと ほんとに返せなんて言われるのか? それはそれで楽しみだ 内科専門医試験まであと1週間 現実逃避で論文かいたり研究を進めたり 落ちないことを祈るばかり

今日は小児科と内科のダブル専門医を持っている方に どんなリサーチをしているのか聞きに行った。 この１ヶ月色々な人に会っているが その人のやっているリサーチに参加できないかというよりは 誰がどんなことをやっているか把握することと 総合内科の重要人物と知り合いになっておく という目的で大学病院、VA、そして今回のこども病院にまで足を伸ばすことになった。 小児科ではpatient- and family- centered roundというのが広まっているらしい その際にレジデントやインターンの評価をどうするかを数年間研究しているようだった 内科のレジデントも是非同じようなことができないか 相談しよう

今まで個人の日記としてブログを利用していた 自分のやっているフェローシップをやっている人は少ないだろうから 一般公開の設定にしてみた 古い記事も勝手に公開されてくれ と面倒くさいのは嫌なので そう願う。 そういえば今年帰国された、ベスイスラエルの感染症の先生は ずっとブログをされていて 妻が渡米前からずっとフォローしていた。 結局、４−５年間ずっと妻がふぁんであったことを 伝えそびれたまま卒業してしまった。

今日は初めての　学生向けティーチングセッションを担当 １時間、内科の患者さんのベッドサイドで身体診察について学ぶ ３年生はすでに臨床実習に入っており、病棟で患者さんを常時１−４人程度担当しているので、この身体診察ラウンドの意義が何なのか正直わかっていない 米国医学部の３年生がどのレベルにあるのかもわからない レジデンシー中に一緒に働いたマウントサイナイの３年生は恐ろしいほどに 優秀だったのだが、あれは例外だとその時インターンに言われたのを思いだした。 相手のレベルやセッションの目的を明確にしておく必要があるのだが 正直情報が少ないように感じた この身体診察ラウンドを取り仕切っている先生からは、 １時間あるから、３人でも４人でも、興味深い所見のある患者のところに行って 身体診察を教えたら良いと言われているだけだった 箱はあるけど中身はない ハリボテ のようなカリキュラムだと思ったが、 教える側により自由が与えられていることを最大限利用しようと 切り替えた。 まずは、前から試したくて仕方なかった poll everywhere という　無料のアプリを　試した。 自分で質問を入力して、回答の選択肢を入力して activateのボタンを押すと、 各自スマホから、即時投票可能、結果も即わかる という類のものだ 一番初めに、何をこのセッションから学んで帰りたいか？ を投票してもらった。 てか、４人しかいない上に、一人携帯の電池が死んでると N＝３人 だけど、これはもう少し大きな集団にて希望をささっと聴く際には有用だと思った。 そして、結局あてにした患者が、二人ちょうど透析に行ってしまうというアクシデントに見舞われ 心不全の患者さん一人をじっくり診察させてもらった。 Jugular vein の見方がわかって喜んでいた。 これが普通なのだと、かなり安心。３年生に成り立ての時期なので、無理もないか これは、３年の後半になると、よほど面白い所見が取れないとしらけそうだ そして面白い所見がある人がそんなに都合よくはいてくれないだろう （しかも病状が落ち着いていて、協力的な患者に限る） 今は今月末の内科専門医試験の不安も強く 身体診察を面白い所見がな

自分はJビザで渡米したが、ビザの選択の重要性はフェローシップの応募まで気づいていなかった。 渡米前後は、 一般的に、より良いフェローシップに行きたいのであればJが有利。 競争率の高い専門科だと、Hではフェローシップのハードルが高くなる。 と言う情報だけ得ており、医学教育系のフェローシップを目標にしていた自分は迷わずJにした。 Clinical J visaはECFMGが全て一括してスポンサーしている。なので病院やプログラム側は、TPLという部署が必要書類を提出するだけ。 Hビザや専門職で働くためのビザなので、スポンサーは各病院・プログラム。なので、Hビザを提供するかどうかは各病院による。 現在の流れとしては、レジデンシーでHビザを提供するプログラムは年々減少傾向のよう。フェローシップで面接したホプキンスベイビューも最近Hを廃止したと言っていた。フェローシップに関してはさらに顕著。Hビザというだけで極端に面接に呼ばれる数が減るというのはよく知られた話。 ちなみにJからHには自由に変えられないが HからJは変えられる 2014-5年あたりから、一度clinical Jをとって、他のビザに変えた人は、clinical Jに再度変更し戻すことはできないとなった。ビザをコロコロ変更することで米国に長く滞在しようとする人への対処らしい。 米国にはビザ持ちの医学生が普通にいるので（生まれは海外、親と共に途中で移住した人）、その人たちは米国医学校卒業にもかかわらずHビザが必須になる。どんなに優秀であっても、Hビザを認めているプログラムにしか行けないという残念な話を聞いたことがある。 Hが取りにくい、という噂について。確かに3月のマッチデーから申請を始めると時間的にはギリギリだが、Jも正直ギリギリまでかかってやきもきした。ポジションのオファーがあればあとは書類作業をやるだけで、後述のOビザなどに比べれば何が取りにくいのかはよくわからない。 多くの大学病院はビザの専門家・ビザ担当部署を配置し、弁護士とも繋がっている。少なくとも僕が面接した大学病院はHビザは最も簡単なビザ、と位置付けていた。 上述の米国医学校卒業性だけど外国人の他にもHビザにすべき場合がある。 専門医の資格（board）のないフェローシップを考える人。Boa

夜勤のシフトに入るようになったが、ホスピタリストは基本忙しい。 ベスイスラエルのレジデンシー中のナイトフロートや入院トリアージの仕事にとてもよく似ているが、ここの病院ではレジデントはよく守られており、1日に取れる入院の数（cap)に加えて、入院が取れる時間帯まで決まっている。１時間に３件、４件と入院を一気に振ることのないようにするためだ。 全てのしわ寄せはホスピタリストに来るわけで、特に夜勤中の入院数に上限はない。 幸い、入院担当、病棟カバー＋緊急コール（Rapid Response Team）担当、トリアージ・振り分け・Observation Unit（APPがObs unitで夜勤をしている場合監督する）担当と３人夜勤がいる。 それに、swingと言う１６時から２１時まで入院を４−５件するシフトがある。swingの人がそのまま朝５時まで夜勤を担当する場合もあり、その場合は、入院＋Observation unitを担当する。 ほぼ毎晩最低１０人以上内科入院（Observation unitの新患者を除く）があるため、病棟カバーも２−３件トランスファーや簡単な入院を手伝うことが多い。入院担当の夜勤でも通常で６ー７人は入院を取る。 しかし、そんな入院担当が一番楽だと言われるような状態である。 トリアージは電カルとプレゼンを聞いて主にスクリーニングするので、座っていることも多いが、大量の入院以来がくる上に憎まれ役になる。 病棟カバーは９チーム分カバーするので、大量のページが一晩中鳴り響く。その上RRTが一晩で何度かなるので、最も敬遠されている。 ベストなシステムだとは思わないが、指導医を増やすとお金もかかる、レジデントを使うにはリスクも高い。 適切なstaffingについて今学ぶつもりはないので、黙ってこなすとしよう。