アメリカ内科医のゆううつ

半年以上前のことだったが科長にDEI（Diversity, Equity,＆Inclusion）のディレクターのポジションを作って大体的にDEIに取り組むべきだと進言した 科長は大賛成し内科部長からも早々に許可をとったと報告を受けた それから10月ころだったか、何と内科部全体のＤＥＩを統括するＶｉｃｅ　Ｃｈａｉｒのポジションの公募があった アイデアを盗られただけで終わった… とがっかりし、とりあえず科長には話が違うと文句だけいって諦めた 科長も内科全体のポジションのことは聞いていなかったというので 内科部長が勝手に動いたことは明白だった   11月すぎになり、今度は科内でＤＥＩディレクターの応募があった  それには応募したものの、応募期限が過ぎても期限が延長され 「むむむ、僕にはポジションをやりたくないのか？」 と斜に構えていたが、忘れた頃にディレクター就任依頼がきた   ところが、11月の段階でＪ１ウェイバーが通ったという報告を聞いていたので 今後3年間100％臨床でＰｈＤも進めなきゃいけないのに ＤＥＩの活動する時間が捻出できるか分からないとのことで返事を保留（！）  そのとき「ほかにいい候補者がいたらその人を任命してくれて構わない」とまで言っておいた（！） 自分でお願いして作ってもらったポジションなのに拒否るという それくらいここ最近の自分は時間に追い詰められているのだ   ただ「興味のあるはずの人が2人ほどいたんだけど、フォローアップメールにも返事がないから、そういう人には任せたくない」とのことだった  「あ、他にお目当ての人がいたのね」 と応募期限延長の理由が分かってまたげんなりだったが とりあえず他にやりたい人もいないそうなので 失敗してもいいやという気持ちでディレクターになることに決めた    ＤＥＩはＤ＆ＩやＥＤＩ、そしてＪＥＤＩと略されることもあり 個人的にはＪＥＤＩがイケてると思う ＪはＪｕｓｔｉｃｅのＪ そして今学期も終了し、とうとうＰｈＤの最小必要単位をすべてとり 次の春学期にはQualifying試験をパスしなければいけないらしい つまり、博士論文のテーマとメンター4人をあと1か月ほどで決めねばならない   年次総会ワークショップ２つと、科内のプレゼンが...

 午前1時 パソコンに向かって作業をし続けている 昨日は夜勤空けからそのまま寝ずに朝8時にズーム会議 午後1時半からまたズーム会議 その後脳が機能停止し、ごはんを食べたりした以外に何をしたか覚えていないが 今日の朝、意識が正常に戻った 今日は朝と昼に子供の学校への送迎 朝と昼の間はたった一日で溜まった仕事のメールの処理  午後になったら病院へ出勤し 書類のことで事務の人と相談 午後3時から5時まで医学部の委員会の会議 午後5時から6時近くまで電話でホスピタリスト候補者の事前面談 （スクリーニングと呼んでいる）  そこから午後7時半くらいまで残って 小さな仕事を終わらせてから帰宅 ご飯を食べて子供が寝たらもう10時 そして ここからが自分の時間 Population healthのコースの読書と課題を一気に終わらせたら午前1時 Behavioral sciences部の教授たちを紹介してもらい今度会うので履歴書を事前に送ってほしいと ただ最近アップデートしたO1用の履歴書は30ページ近くに上るので流石に使えない ここから自分の履歴書をひたすらコンパクトにする作業をつづけ   そこから明日の午後からあるIntro to measurementの授業のためのリーディングをこなす そしてあと一つのChoice analysisのコースの読書と課題を木曜中に終わらせたい そうしないとずっと待たせている学会のリサーチ委員会の論文ともうひとつの仕事が終わらない それを金曜日にやりたい そしたら週末に何か月も先延ばしている論文をただ再提出するだけという作業ができるかもしれない  でもちなみに7月上旬以降週末に休みがとれていない気がする 7月は色々あったし 8月は病棟の週は土日も勤務ー＞ 自宅待機の週にも誰かのカバーで土日に準夜勤務ー＞ 病棟の週で土日勤務ー＞ その次の週は土日月で夜勤をぶちこまれているー＞ そして今にいたる（もう9月やん）   正直優先順位が自分事＞国内学会の仕事という時点で破綻しているのかもしれないが そうしたくて自分で選択してやっているから やめられないのだ アメリカにいる間は一日一日貴重だと思って過ごすようにしているから 気づけば色々な事を学んでいて 楽しい

 早くも7月。アメリカでは7月1日からが新しい年度（日本でいう4月1日）。   日記をあえてつけなくなってだいぶ経つが理由は大体以下の通り  忙しさが増して日記に時間を割くのが惜しい  有益なことよりは自分の中でもやもやしたことを書くので、一般公開では危険すぎる（英語翻訳機能を使えば普通にばれる）  冬の間はとにかく忙しく感じていた。 新型コロナの入院患者数が劇的に減ったものの、コロナ以外の通常の患者が増え、忙しい週が多かった。 基本病棟で働いている週は、12時間ずっと仕事。合間を見つけて何か他のことを進めるということができず、しわよせは全部病棟業務がない週に来ていた。  忙しいにも関わらず自分の科のリーダー達のサポート的なものはなかった。忙しいのが普通であってほしいような態度だった。 それで去年の新型コロナ対応から続いているQOL低下は、以前の状態まで改善することはなく、不信感と不満だけが残る結果となった。 ある週、激務の中、たった一人で大量の重症者を我ながらちゃんとケアできていた 普段は悪化するとICUに送るのだが、ICUを希望されない方が複数続いてたった5日ほどで3人ほど亡くなった 一人で14人の複雑な患者を相手にしているので、裏を返すと、毎日夜8時半とかにノート記載が終わるような状態だったが（アメリカでこれは異常） 科のリーダーの一人に、「こういう週もたまにあるんだよな、たまたま運がなかっただけだから、頑張れよ」と声をかけられた うちの科のリーダーは忙しい病棟を全然やらない人たちなので 忙しい週がずっと続いている時にたまたまとかいわれて 心外でしかなかった 新型コロナで看護師もかなりやめ、病棟で知らない人が増えた。 ベテランが抜けた穴はでかく看護師との連携の質も下がった。 新型コロナの後遺症のごとく、いろいろなことが以前のようには戻らないことを痛感した半年だった。 そして、4月と6月にまた匿名の告発状が科よりも上の部署に送り付けられたらしい。 去年の秋過ぎに同じ問題があったとき、大学内の部署の人が、10数人にインタビューを行い、とくに何の問題もみつからなかったと（阿呆な）結論づけをしていたので 今回上層部は「匿名じゃ詳細が分からず何も対処してあげられないから直接連絡してくれ」という態度を明確にしている...

 9月に入ってから、全ての状況が変わった   多分そんなに変わっていないんだろうが、そう感じるほどに新型コロナは、コロナ病棟だけではなく病院での診療全体と私生活に影響を及ぼしている  子供が常に家にいるとか、今でも冗談（Joke）としか思えない   誰か（子持ちの女性医師）がツイッターで つぶやいてばずってたが 「なんでレストランは空いていて、学校はしまっているのか？」 ほんとにそう。ここまで無責任にも見える行動をとる人が多い米国で、レストランやら空いてたら感染拡大は止められない。で、仕事や生活にもろに影響する子供の学校が休みなのは。。。ほんとしんどい   仕事も今まで以上のストレスがあり、家でも今まで以上に時間が取られ休めないのに 医療者は、精神と身体をすり減らし続ければよいのか？絶対に限界はくるし、自分も実際多くのことがどうでもよくなってきた（精神的な防衛機能） 今まで2年以上にわたり、「人のこと優先」でやってきたつもりだったが 諦める事にした   ちゃんとしたリサーチコラボレーション以外の 同僚の研究や抄録のお手伝いはもうしない 2年間、自分へのメリットはほぼないけど、同僚のしょっっぼい研究を自分の勉強や研究よりも優先してやってきたが それを通してあまりに学んでくれない、結局自分に全部やらせる形になる、そしてFirstとCorrespondingはとっていく 別にそれでもホスピタル・メディシンという領域と、ホスピタリスト科が発展に貢献すること そして将来的にもメンターシップに力を入れたいという気持ちでやってきた が 9月以降一気に余裕がなくなり もう自分のことだけで手いっぱい   ホスピタリスト学会はいつも同僚と10本くらいの抄録を出していたが、今年はゼロ。 研修医や学生に、地方会で発表したやつを提出するようお願いはしたが、多分２，３人しか提出していないかも。彼らももろに影響を受けていて大変なので責められない   残念ながら趣味で1年ほど続けてやっていたQIプロジェクトはストップさせた 協力してくれてる看護師さんに申し訳ない しかし、自分のことに集中することにしたおかげで   教育の修士（Master of Education）の論文と発表を無事終わらせた 発表2週間前にな...

以前准教授・教授への昇進基準に関するセッションに出席したとき とにかくやったこと全て記録していくことを強調していたが 残念ながら、科の中外で発表したり学生レクチャーする機会は一部の人だけが 何度も何度も同じことを繰り返すことで自分の業績とし 他の人と持ち回りにする気は一切ないらしく このままでは自分に機会が回ってくることはない セッションの中で、他に強調されていたのは 学生とプロジェクトをすることも大学は評価するらしく 学生や研修医のプロジェクトを手伝ったなら分かるように記載するように指導された 去年もすでに症例報告のポスターくらいなら４人を指導したし これがStudent advisingに含められるなら、周りとの差を埋められるかも と思い、今年からは厚かましくプロジェクトのメンタリング・指導することに そしてわずか3か月程度で 簡単なリサーチプロジェクトを研修医一人に提案、データを提供し 学生4人と一枚ずつ症例報告の抄録を書き 研修医3人と1枚ずつ症例報告の抄録を書いて ホスピタリスト学会の地方会に8枚すべて提出 採用されれば、履歴書のStudent advisingの項目が８こ増えるわけだ 流石に今回はやりすぎた感があるが 毎年3-5人指導を目標にやっていけば、1-2年後の昇進審査までには20人くらいは指導できるだろう

最近2週間ティーチングチームで働いた 年度の終わりとあって流石に一年生も手がかからず 「教育」の側面に集中できた2週間だった 教育回診は医学生に集中的に質問をし医学知識と目の前の患者のつながりを意識させ インターンはマネジメントプランの設計を中心に質問し 基本ベッドサイドでプレゼンをさせ（3年生も初日から普通にベッドサイドでプレゼンできたのには驚き） 看護師もできるだけベッドサイドに呼び メインの担当医師であることを患者と看護師にも理解してもらう 学生とインターンの熱意がとても心地よく 2週間で学会向けに興味深い症例５つ（多すぎる！）の抄録を書いた 「症例のポスター発表なんて興味あるん？」と聞いたとき はじめは「いやー他のことで忙しい」とか言っていたが 原稿案を提示して「こんな感じの流れだといいと思うけど、これ仕上げてみる？」と聞くと 皆喜んで仕上げてくれた たまたまいいチームでいい患者に恵まれたというのもあるが あれだけ大変だったティーチングチームが 「楽しい」時間になった 時間がなくても各自がニーズに応じて学習できるように パワポを作り始めたり（これはテーマはいくつでもあるので終わりはない） 少しずつレベルアップを感じるのだった そして研修医・学生からの評価は間違いなくよくなっているはず 今年度1年の4年生からの評価のまとめをもらったが かなり難しい学生と働いて、空回りしたこともあったので期待していなかったが すべての項目で最も良い４をもらえていた。コメントもいいこと書いてくれていた。 今ならもっとうまくできると思うと これからが楽しみである

人種差別への抗議運動が活発になっているが 病院でもズームでアフリカ系アメリカ人（AA）の病院関係者がどのように感じているのかを理解するために話し合ったり Inequityに関する色々な活動が巻き起こっている 最近、突然科長から「科内で不公平なシフトが組まれている」と 病院に告発 があったので 病院の公平を保つための部署から独自に調査が入る、と連絡があった 科内の外国人医師の間では、もはや共通認識ではないだろうか 「科と大学は特に、外国人医師をリーダーシップや大事なポジションには入れてくれない」 「キャリアを進める上では相当なハンデを負わされている、冷遇されている」 「白人アメリカ人医師にはポジションがあれば自ら声をかけるのに、自分らには声をかけてくれず」 「機会がない！」と訴えれば、「機会はあるから声をかければいいじゃん」と言われ、それが火に油を注いでいるのに気づいていない 「なんで、あの人何も業績がないのに、あのポジションにいるの？？？」という人がまずまずいる もはやここにきてから、この手の話は定期的に聞くので 皆そう思って、でも黙っているんだろうと思っていたが 誰かが、ついにしびれを切らしたようだ 基本、弾圧されている側は、Job securityの方がまず大事だからとにかくもめたくない （ある同僚は言った、一度でもリーダーシップに異を唱えるなら、最後まで刀は振り下ろさなければいけない、中途半端は何も変わらず逆につぶされるだけだと） 自分も、まずはちゃんと仕事が問題なく続けられて家族を養うことが第一なので 基本、上にはいい顔しかしない（典型的） 仲間内では度々愚痴りあいしてストレス発散していたが 果たしてこの調査はどういう結末を迎えるのか 科長が切られても困るんだよなー　 インド人だからビザの大変さをよく分かってくれているので ビザに関する話は細かい説明が一切いらないのだ

ここ2年、空きの出たポジションは病院側・医学校側に限らず募集要項に当てはまるやつは片っ端から応募してきた そして片っ端から落選してきた 科の中の委員会はリクルート委員会、リサーチ委員会に去年から採用してくれていたが 今年に入ってようやく病院全体のSafety委員会に採用され そしてついこないだ、内科のプログラムディレクターをやっているベテラン同僚から 「○○の委員会に応募してたでしょ？近々良い連絡が入ると思うよ」と不意に言われ 「？」「なんにでも応募してるから覚えてないけど、聞き覚えはあるねえ」 とほんとに覚えてなかったので適当な返事をしていたら 本当に医学校から委任状を添付してメールが来た 学生の進捗と進級を審査・助言する委員会　的なものに応募していたのね てか、その同僚が委員長をやっているからこのことを知っていたのか やる気ねーなこいつ、と思われたことだろう とにかく、ついに医学校側へ絡んでいくきっかけをつかんだ いいつながりができるとよいが

内科レジデンシーの要職のポジションはやはり生え抜きの人二人の手に渡り いつまでたっても卒前・卒後教育の裏側まで見れる状況は望めないことに飽き飽きしている 最初は「一緒にプロジェクトをやることで人脈を作ろう」と思っていたが 他に豊富な経験を持つ外国人医師を差し置いて生え抜きばかりを優先する方針が明らかすぎてそんな気もうせている 多様性と多様な能力を重んじないから、新しい意見やアイデアが出にくいのが分からないのだろう 最近では、内科レジデントが、Continuity clinicを持っていないと聞いてもはや憤慨した 内科のトレーニングなのに、自分の患者のパネルがない？？？ 一体どんなトレーニングだ？ まじめな話をすると、指導医の患者を診させてもらうらしい それ医学生教育のレベルやん ただ外来教育の時間を増やせばいいってもんじゃないだろうに 生え抜きしかレジデント教育に深くかかわらないから こんな時代遅れな教育システムがまかり通るんだよ ここに来る前も、レジデンシーの全米ランキングはそんな高くないと耳に挟んでいたので「ほらみたことか」くらいの気持ちもあるが、同時にがっかりした 欲している機会をもらえない一方で、別に欲したわけではないが、いい機会はちょくちょく増えてきた PhDの他の中国人学生からリサーチグループに声がかかったり 病院全体のSafety委員会に関わったり そして、今週も、6月から7月にかけて続々入職してくるホスピタリストの一人のメンター［バディ・ホスピタリスト］に勝手に指名された。 10人以上入ってくるものの、メンターは1対１でつくので、 70人近くいる同僚の中の10人程度には選抜された形だ 研究をやりたい希望のある人らしいので（だから自分を選んだのだろう） 彼を成功させれば自分の成功にもなる ただ最近、大学や科に対して失望することもままあるので 自分の目標をぶれずに持ち続けることが重要だろう

前々回の続き QIを始めるため、まずはナースの仕事のプロセスと問題点を理解するため ナースマネージャーに推薦してもらった看護師の12時間の日勤に帯同させてもらった 朝7時に病棟集合し まずは夜勤の人から1対1で申し送り 今回見学した内科病棟は旧病棟でProgressive careという日本でいうとハイケアユニットに近いのだろうか 一応ICUレベルではないが4時間ごとのアセスメントが必要なレベルの患者で 病棟全体で大体9-10人程度みるらしい  その日は9人患者がおり3人の看護師が3人ずつ担当 ナースの学生が3人ほどきていた ナース助手的な人「テック」と呼ばれる人が一人（その学生が一人おり実質は2人いた） 助手は一人で病棟全体の雑用をこなすらしく忙しそうに病棟を歩き回っていた 実際、このテックと呼ばれる人が最も大変な仕事だそうだ 申し送りのしめはベッドサイドにいって患者に挨拶 今回、患者の部屋には入らないと伝えてあったので、外で待機  その後、電カルで担当患者の薬やオーダーの確認 終了次第、早速朝の薬をナースステーションにある薬を収納している機械から取り出し バーコードをプリントする 一人ずつ薬を取り出しては、ベッドサイドに行き IDと薬をスキャンし（この時点で電カルに時間とともに”投与”されたと記録される） 投与し ついでに朝のアセスメントをやり ナースステーションにもどってきて 次の患者の薬を取り出す を繰り返していた 旧病棟のためベッドサイドにパソコンがなく オーダーをこまめに確認できないのは難点だと 薬の作業中に医者が追加オーダーを入れても気づけないから二度手間になったりするらしい 薬がキャンセルされた場合は、薬のバーコードをスキャンしても反応しないので 誤投与は防げるらしいが 採血や点滴がキャンセルされた場合は バーコードのスキャンなどのステップがないので 気づかず無駄に採血したり、点滴をそのまま続けてしまうリスクがあるらしい ここら辺は現状のシステムではコミュニケーションが重要になるところだと理解  その後は  アセスメントした内容をひたすら電カルに入力 基本的にはTypingは必要なく 各臓器システムのところをダ...

教授のラボのクラスでは宿題でない的なことを言っていたのに、突然大量の課題を吹っかけてきたことに動揺しているロイピーです 先月初めのこと 科内のリクルートメント委員会に空きが出たということで 応募していたが、無事に当選した ホスピタリスト科への応募状況を把握でき 応募者の推薦もしやすくなったので 一緒に切磋琢磨できる人を募集したい といってもアメリカでトレーニングを受けて一時的にでもホスピタリストをやりたい日本人は相当少ないので 優秀な人が増えてくれればアメリカ人でも外国人卒業生でも何でも良い それだけ

入院後数日して、高齢者が嚥下困難を訴える。こんな状況はまぁ良く遭遇するものだが、今回「Schatzki ring」に遭遇。 架空の「症例A」さんは、CT で食道下部の狭窄所見もあり、入院中に胃カメラをすることに。 日本と違い、アメリカの病院では緊急性を要しない入院中の内視鏡検査はハードルが高いのだが、今回はCT 上悪い病変も考えられるということで「 3 日くらい待って」やってくれたことにしよう😱 Schatzki リングとは？ なぜだろう、嚥下障害でバリウムやったときに最も多い頻度で見つかると書いてあるのに、今回初めてこの「名前」を聞いた。食道下部にできる膜状の狭窄。   引用元： https://www.facebook.com/pages/category/Medical-Company/Schatzki-Ring-Treatment-Management-1709151452704294/ 食道狭窄の分類 解剖学的分類： A リングと B リング A は下位食道の SC ジャンクション（ Squamocolumnar ）より少し近位側、最も下位食道括約筋の強い個所の平滑筋の収縮により生じるリング状の狭窄 B は SC ジャンクションのところの薄い膜構造がリング状になったもの 食道ウェブとリングの違い 食道ウェブ：偏った（Eccentric ）膜が食道内に突出したもの 食道リング：同心円板（Concentric ）の組織が突出、通常は下部食道。多くは膜だが、タイプ A だと筋組織の過形成。 Schatzkiリング 食道リングでは最も多い。B リング→膜組織で、直径 1.25 ㎝以下。嚥下困難で食道バリウム検査を受けた人の最大 13 ％にみられる。「ほぼ」食道下部のヘルニア（ Hiatal hernia ）と関連する。まれに好酸球性食道炎と関連するが、その場合「多発性」病変であることが多い。 おまけ：食道ウェブ ウェブの代表例は、Plummer-Vinson 症候群（ 40 － 70 代の白人女性の鉄欠、嚥下困難、食道ウェブが典型的、扁平上皮癌のリスクにもなりうる）  －これは日本の国家試験でも勉強した覚えがある―鉄剤飲むと貧...

こんにちは、ロイピーです。 （ どっかの日記ブログから書き出しの挨拶をパクる愚行 ） 科のリサーチ委員会に所属しているが 以前のQIリサーチの議論があまりに酷く 全く共有されたゴールもアプローチもなく 大学病院がこれでいいの？という次元で皆が発言していたので  「QIのフレームワーク・アプローチを統一したほうがいいんちゃう？」 と強めに委員長と副委員長に訴えたところ 「大学病院はFOCUS-PDSAを教えているから、それで発表者むけにテンプレを作ろう」 という話に落ち着き、副委員長がドラフトを作成する流れになった それから1か月… 副委員長（フェローシップもしとらんレジデント上がりの同期入職）からのメール 「 テンプレ作ってくれん？ 」 あきらめたぁぁぁｗ 仕事を増やされて微妙だと思いつつも 適材適所だとそうなるわな（ 自画自賛かよ ） QIのフレームワークは色々あるうえ、FOCUS－PDSAで教えられてこなかったものの ちゃんとしたトレーニングを受けていれば、QIってやることは大体同じ というよりフレームワークが違うから、QIでやることが全く違うなんてありえない 同じじゃないとおかしいでしょ？  というわけで3時間くらいかけてテンプレ作成 メールで委員長と副委員長に送っておいた これがうまくはまれば、委員長たちが最も多くのクレジットを得るわけだが ちゃんとあきらめて仕事を振ったのは、リーダーシップを発揮したじゃないか この国、というかどんな企業でもそうだが、チームワーク重視、チームの成功が自分の成功となるのが当たり前なので やらずにうやむやにされるよかはるかによい 科のリサーチ委員会はMBAで忙しすぎる委員長とリサーチのバックグラウンドの薄い副委員長を裏からサポートすべく、自分だけが成功のためのアイデアを提案している状況だが、ほかの7－8名の委員会員たちは 無関心 失敗するオッズの方が非常に高いのである