アメリカ内科医のゆううつ

昨日今日（土日）と日勤に入っている 曜日や休みという概念がないことには随分前から何も感じなくなった 疲弊したら平日のミーティングやらが少ない時を見計らってぐったり休むなり出かける 昨日はちょっと親切に仕事をしすぎて、1時間ほど帰るのが遅くなってしまったが そのおかげで夜勤のアルバイトに入っていたサンジェーと会えた。 来年どうするの？と聞いてくれてウェイバーの話に 彼の友達の複数がウェイバーをやっているらしく 彼がレジデンシーをやったシカゴの病院は専門科でも普通に許可が降りるらしい。 場所はクックカウンティーのすぐそばでシカゴ市内 実際そこのプライマリケアでウェイバー中の友人に電話をかけて 給料まで聞いてくれた（今の大学に毛が生えたくらいだったがシカゴ市内の相場からは十分高いだろう）。 逆に、シカゴ大学は呼ばれても行くな、と忠告された。 彼のレジデンシーの時の友人がシカゴ大学のホスピタリスト科でウェイバーを前提に雇われたが、３年間働いてウェイバーの許可は結局降りず 結局アイオワの田舎に行ってウェイバーをしているということだった。 新しいフェローも日中いたので、彼のいたミズーリ大学のことも聞けて 就活に関して有意義な１日だった。

つい先日不満爆発したぐち日記を書いたばかりだが、またも事件発生💥 今朝の朝２時、昨日は１０時前には疲れて寝てしまったので、いつもより早くから活動開始（ほぼほぼ老人👴） 冬以降、大学院の負担が相当に増えたので、基本起きている時、子供の相手やら家事やらしていない時間は机に向かっていることが多い 一度寝て、目が覚めたら、基本睡眠時間や時間帯に関係なく作業を始める そうでないと、大学院と仕事と研究と家庭は両立できない ただ、夏学期が終わる８月５日が過ぎればこの状態からは抜け出せるだろう あぁ待ち遠しい💀 秋学期から１年間、１学期に１コースのみとなる。大学院の負担が半分以下になるのは大きい。やっと研究と就活に割く時間が増える。 さて、大学院の課題の前に仕事のメールチェックをすると 新しくメディカル・ディレクター（シフトのスケジュール管理とかする人）になった女医さんからメールが来ていた。 「いろいろ当たったんだけど、あなたの土曜の日勤シフトを月曜の夜勤にしないといけません」 と決定した事項を事務的に連絡しているような内容だった。 予定を見ると、月曜、金曜、土曜と夜勤を入ることになるようだった 来週の土曜が待ちに待って、それに向けてひたすら頑張っている８月５日 月、金、土の夜勤をすれば、実質火曜夜から金曜昼までの２日ちょっとで２つの最終プロジェクトを仕上げなければいけないことになる ミッションインポッシブル…😱 ２時３０分くらいだったが、失礼も構わず「こういう理由で本当に無理だから、月曜に入って欲しいなら、せめて金曜か土曜を外してくれ」と返信しておいた。 それと、質問系でも、オプションを入れて交渉するでもなく 自分が同僚に強くいうのが嫌なのか何なのか（絶対に同僚には入れますか？って聞いているだろう） フェローに強制的にシフトに入らせようとする態度に 先日の事務方の大問題ばりに「カッチーン」ときてしまっていた😡 この人は絶対にフェロー（自分）を下に見ている！ と危険を察した僕はフェローシップ・ディレクターに予防的にメールを送った 「こういうメールが来たんだけど、フェローを労働力として『使う』のは、フェローを安い労働者として雇っていることになりかねないので、もし強制的にシフトに入れら

ACLSを更新したが パート１（オンライン学習・テスト）とパート２（実技練習・試験）に分かれていた。 パート１のオンライン学習は、結構分量があり、ビデオを真面目に再生していると数時間かかったように思う。 最後の方に、ゲーム要素のある練習問題が用意されていた どこに何の検査や治療があるか、わかりにくい部分もあり 慣れていないと、そのせいで点数を落とすことがありそうなクオリティ しかしながら、症例は再生するたびに微妙に変わるので 同じトピックを様々なバリエーションで学べて 結構面白い 前日夜から始めてパート２の実技日の朝にテストまで終わらせ 寝不足のまま実技へ 4時間まるまる実践練習するのかと期待して行ったが うち3時間は、アルゴリズム別のステーションを回って説明＋練習に使い 全体通して練習することなく試験に突入したので 慣れていない人には気の毒な試験だった（実際何人か落ちていた） 今の大学病院では、ホスピタリストがRapid Response Team（脈がある場合の緊急コール）のリーダーをやるものの、Code Team（心肺停止）はレジデントがやるため 自分自身、心肺停止時のアルゴリズムは1年以上ぶりだったが 思った以上に体に染み込んでいて簡単だった。 前の病院ではレジデントがRapid Response TeamもCode Teamもやっていたので 何で今の病院はレジデントがやらないんだ（ただでさえ忙しいのに緊急コールのたびに仕事を中断して対応するのも大変） と残念に思っていたが さすがに日常的にRapid Responseに対応しているのも 無駄ではないのかもしれない

日本人の方に誘っていただいてマディソン近くまでキャンプに行った。 ２泊３日で、一年ぶんくらいの汗をかいた💦 娘を抱っこしたままトレッキングをしたのも大きい。 娘はほっといても一人で遊び続けるし、同年代の子供に無駄に絡んでみたり 相当楽しそうだった。 蟻もさわれないのに、すごい適応力。 しかしアメリカに来てから4年以上経ったが、初めて蚊・むしに刺されたかも しかも片足だけで１０箇所以上💣痒すぎる 歳のせいか、疲労で、翌々日朝までぐっすり寝てしまった😱 起きてからも頭と体が重かったが 仕事で揉めていた問題が どうも総合内科の問題ではなく 大学か病院側の事務方の手続きが単に遅れているだけという連絡あり ホッとすると同時に 事務の仕事の遅さには今後も迷惑を被りそうだ💧

職場から奴隷並みの（言い過ぎだが、不満が爆発中😡）の扱いを受けている、と感じざるを得ない今日この頃 ただ、次の職探しを始めるにはちょうどいいのかもしれない ということで、近場からリストを潰していくことに まずこの大学と提携しているVA。 VAの総合内科長に直接連絡し、事務の人にVAウェイバーの可能性を聞いてもらう。 即答で、「Nearly impossible」 まぁ順当。正直、VAは確証がとにかく持てないのでやはり避けよう。 次は、フェローシップで面接した病院とその関連病院。 ボスのメールをその時ゲットしているので直接連絡。 １つは病院の方針でウェイバーは一切受け付けてないと。 １つは、ウェイバーは最近特に難しくなっているから、ウェイバー取れなかった時に申し訳ない・3年の契約書はかけない、云々。ごめんと ２つは返事待ちだが、スルーの可能性も高い。 来週以降は、少し網を広げて、縁もゆかりもない大学病院を当たってみる。 さて、どの州を中心に狙うか、が自分の中で問題だが、 とあるサイトが、どの州が毎年ウェイバーの３０ポジションを全て使っているか（競争率が高い）、どの州が毎年３０のポジションを使い切っていないか（明らかに人気がない）、をまとめてくれており それを参考にすると、ウィスコンシンは人気がない方に入っている。やはり、最後の頼みはウィスコンシン。 近場で、最も注目しているイリノイはやはり競争率が高い方に入っている。シカゴはやはり厳しそうだ。 ハワイも人気がない方に入っているが、正直遠い。本土の学会に参加するときとか大変そう。

ニューヨークの時は、正しい部署や、担当の人を見つけるまでは大変だが、Right personにたどり着けば後はきちんと仕事をしてくれていたように思う。 今の職場では、ボスが積極的に担当部署や担当者に繋いでくれるので、そこまでは簡単だが、その後が最悪に効率が悪い。 担当者の仕事が遅い、連絡がない、漏れがある、諸々文句はあるが めんどくさいゆえに「できない」、とだけ返事をするのは如何なものか？ 電カルのオーダー画面に変更を加える時に（アラートを表示させる機能をつけようとしている）、 ある特定の条件時は、そのアラート画面を表示させないで欲しい、という問いに対し、 技術的に、現状できない という最終回答をもらい 自分でその問題を克服する解決策を導き出し まず院内の承認、そして大学病院と関連病院の役員の前でも発表を終え ようやく、オーダー画面の変更に取り掛かる目処がついてきた段階で（ここまで６ヶ月以上かかっている） IT部門から、二百以上あるオーダーセットはどうするのか？ と指摘が入る 自分としては２００のオーダーセットに目を通して、分類分けする作業は、さっさと解決できるものなので、全く問題ないけど、そっち的には仕事量的に問題なの？と聞き返したところ 蒸し返して悪いけど、初めの案（特定の条件下でアラートを表示させない）でできた（過去形）からそっちにしない？ とさらっと言ってきた。 明らかに、初めに質問された時に、よう確認もせずなんとなくで返事をしたのが伝わってきた。めんどくさかったんだろうな。 そして、技術的に可能だけど、もっとめんどくさい仕事を振られたから、やっと最初の質問をちゃんと確認したらしい いい人たちなんだが、彼らの仕事への責任感は許容できるレベルにない

またも病院の事務の不手際（事務長的な人が六月でやめたのでまさに詳細不明）で モチベーションがだだ下がりするような ありえないことが起こったり😡 色々なことがただただしんどい 大学院の夏学期もあと２週間半で終了だが ペースも落ちる一方なので 結構しんどいラストになりそう 今は自分が受けた数々のトラブルを 七月に入ってきた新フェローには絶対に経験させない ということだけが自分の任務だと思っている ホスピタリストを腰掛けの職としか見ていない人か ライフスタイルが良いからやっている人ばかりで 毎年大量に人が入れ替わるガタガタのホスピタリスト課が 今後成長するには わざわざフェローをやるようなアカデミックな志を持った人たちに 残ってもらうのが一番良い 彼には、快適かつ成功したフェローライフを送って欲しいのだ 果たして将来的な課の成長に関して フェローが、ホスピタリスト課長や総合内科長につぐほどの重要人物であることに 一体どれだけの人が気付いているのか？ 今の総合内科長、フェローシップディレクター、自分、と多分周術期課の教授陣（彼らは気に入ったフェローは引き抜いていくだろう…そして喜んで引き抜かれるだけの差が存在する） しかし肝心のホスピタリスト課長はじめ指導医は… なぜフェローをやっているんだくらいにしか思っていない人が多い この文化・認識を変えるには、今の新フェローが2年後にフェローシップを終えて、 3ー４年ほどであっさりと准教授まで昇進、重要ポストについて 下のフェローを大事に育てて流れを作って フェローも研究もやっていない指導医が不満に思い始めて という実績と流れが必要なので、 彼がホスピタストかに残ってうまく昇進していっても あと５年以上はかかる 道は長い

片手間（⁉️）にやっているリサーチで 10万件を超える患者データを扱っている 全ての情報を電子カルテなり、その他巨大なデータベースから 自動的に引っ張ってくることになるが 取りたい情報をどう定義するかがとても重要 例えば術後の心臓発作のリスク分類に使うRCRIは よく過去のリサーチで使われてきたが 大きなデータベースにRCRIがレポートされているはずはない つまり、RCRIの各項目を一つ一つ抜き出す必要がある 例えば一つの項目である、腎不全もしくは検査値（Cr）の値が２以上などは ICD-9やICD-10コードと検査値を両方抜いてきて定義するのか では、どのICDコードを使うのか 母体のデータベースにCrの値がなかったらそもそもどうするか など、いちいち過去の論文やら文献の情報をひたすら探すのと データベースの特徴（検査値がないものも多数あり） Cr値がその入院中になければ、じゃぁ1年以内のものを使うのか それとも１ヶ月以内か2年以内か １ヶ月以内ならMissing dataが増えるだろうし、 2年以内とかすると信頼性に乏しいか？でもMissing dataよりはまし？とか （実際2年以内の最寄りのCrで検索してもらったら、あまりに一件あたりの処理量が多くなって、10万以上の患者を処理するのに相当な時間がかかるから1年以内でやったら相当な時間短縮になったとか） 特に電子カルテから引き抜く時は データ担当の人が書いた検索プログラムが 本当に狙ったものを正確に引き抜いてくれているか にも注意せねばならず なんども話し合いながら結構二人で頑張った。 しかし、どうしてもハイリスク手術のICDコードもしくはCPTコードだけは 自分たちでリストを作成する他なかった 過去のどの論文を見ても、こうやりました とは報告してあっても、なぜかICDかCPTのリストが提供されていない 結構散々調べたので９０％以上断言できるが Largeデータ解析でRCRIを使用している場合の ハイリスク手術のデータの抜き方は 絶対に研究によってバラバラ（

人は手厚い人的リソースを与えられたときに 乱用する傾向にあるのだろうか 今日突如招待されたリサーチミーティングで ろくなリサーチクエスチョンも文献的裏付けも乏しい状態で このデータを取って このデータから２枚の論文を書く とドヤ顔で説明していたが あまりに適当すぎてびっくりした（一つのリサーチなので、１枚なら良いのだが） これは、総合内科部長が大学のリサーチセンター長を兼任しており 総合内科内で統計できる人を3人も雇ったことが発端なのだろうが リサーチへのサポートが突然手厚くなり 好き放題 思いつきの要求を バンバンしていた。 会議中ずっと 統計学者は沈黙を守り 彼女が遠い目をしていたのは 気のせいだろうか 他にもリサーチをしたい指導医は大勢いるだろうに 彼は助教授ながら 周術期科のリサーチディレクターの肩書きがあるので（他に適任がいないというだけで） 微妙に立場が上の人がこうも 限りある貴重なリソースを奪ってしまっているのは 残念である

半年くらい前にここで働き始めた同僚と話していたら 来年どうするの？と聞かれ、 ウェイバーできるポジションをまず探すかなぁ、と話したところ、 うちの妻もウェイバー探したんだけど ダメだったんだよねぇ という話でプチ盛り上がった。 彼の妻は専門領域のフェローシップをJ１でやって 去年就活を始めたが 面接した全ての病院から ウェイバーはできない、もしくはその州のウェイバーの年３０のポジションは全てに埋まった と宣告されたためO1でここにきたらしい なんでもテキサス州は申請開始の九月のDay1でない限り 速攻で３０ポジションが埋まり難しかった模様。 後１ヶ月半以内にジョブオファーまで…こりゃ自分もやばいな、と思いつつ J1は皆大変なのだと思った。

数ヶ月ぶりだろうか？ 久しぶりに、２連続夜勤をやった。 去年の秋学期中は土日連続夜勤をしょっちゅうやっていたが ここの夜勤は日勤などよりはるかに忙しいので💦 二日連続やっただけでも翌日は一日中睡眠・体力回復に勤めなければならなくなる上に その次の日も頭がうまく回らない、集中力が出ない😨 などの症状が出るため不平不満をこぼしていたら 冬からは連続夜勤はやめてくれていた 久々に連続夜勤をやったところ、結果は同じ💀 木金の夜と働いて、土曜は朝活動したあと、昼以降から日曜（今日）の早朝まで死んでいた👼 そして日曜は日勤。 １週間の４日間これで過ぎてしまうので、 これでは大学院の方がうまく回らない。 今やっと日勤から解放されて、これから夜１１時の締め切りまでに 少し残っている課題を仕上げなければいけない。 そして明日は月曜日 週の始まり（月曜）が一番疲れていて 課題の締め切りがある週の終わり（日曜）に向けて切羽詰まって忙しくなると というサイクルはこの一年で確立されてしまった😱 逆に、この状況で他のプロジェクトやらこなせている自分が不思議なくらいだ。 そして気分転換に今日は初めてのことをやった。 病院の食堂で、注いでもらうだけの作り置きでない、その場で焼いてもらうグリルコーナーでチーズホットドッグを注文した。 節約のために外で注文など滅多にしないので 渡米4年以上経っても食べ物の注文が苦手だが 「Hot Dog」は特に苦手だ🙅 コスコの買い物の後にホットドッグを注文するときも 基本「注文の練習」とか言いつつ 妻に擦りつけてきた😀 妻は自分の日記は初めて早々、「つまらん」と吐き捨て それ以来滅多に見ていないので、 これがバレるのは遠い先の話だろう😎 いま、宿題をやらなければいけないのに こんなどうでも良いことを日記に書いておこうとするわけだが 後で見たときに あの時は辛かった、と、あの時は楽だった、と思うのか 気になるのだ

早くも八月末からの秋学期の受講申し込みの案内がきた ！！！ 2年目は１学期に一コースずつ取って ここでの生活をエンジョイしようと思っていたが 秋学期に２つ取れば、大学院卒業に必要なのは あとは最終プロジェクトのみになるので 二つ取ろうか真剣に悩んだ😕 就活に時間を割かれる可能性も高いので 結局一つだけにしたが（Attitude formation and change的なコース） フェローシップはひたすらに自由度が高く 初めの頃は、メインのオンライン大学院に並行して、 ここの大学のオンサイトでの臨床研究分野のMaster of ScienceのCertificateを取るよう勧められていた。 Certificateは４コース修了すれば良いが、さすがに去年の秋学期の時点で諦めモード。 アメリカの大学院は片手間にできるような分量ではないし 片手間にやると学習効果は半減以下だろう（肩書きがつくだけで意味がない） ただ統計はもう少し極めたいので、Certificateを目指さず統計のコースを個別に取ることくらいは可能だが、なんせ時間が取られてしまうので悩ましい。 やはり自分はオンラインのフレキシブルな勉強がとてもあっていると思うので 統計もカリフォルニア大のオンライン講座を取っていく方が 合っているかな？

アップルTV第３世代がいい加減動作不安定で壊れて来たので Rokuの一番安いモデルに変えて見たところ（３０ドルくらい） ストリーミングや操作があまりにスムーズになり驚いた😲 というだけの話だが、これに至った背景は結構長い。 アメリカでテレビを見る方法はいくつかありこの4年で色々と変えて来た。 ニューヨークの時は、まずRCN（ケーブルプロバイダー）のインターネットとケーブルテレビチャンネルのセットに申し込んで、１００以上のチャンネルが見れるようにしていた しかし見ないチャンネルばかりなのに、月々１００ドルほど払っていた すぐに二人ともほぼテレビを見ないという結論になり ケーブルテレビを中止🙅 インターネットだけだと月々５０−６０ドルくらいだろうか その後は、アンテナを５０ドルくらいで買って来て 公共の電波で受信できるチャンネルはタダで見れるようになった。 デメリットとしてはCNNやESPNが見れないくらいだろうか その後、ネットフリックスを申し込み、 オンデマンドでドラマなど見れるので ネットフリックスをテレビで見ることが多くなった。 ウィスコンシンでは、日本のテレビが見れるインターネットサービスに加入し 今度はネットフリックスすら見なくなった。 それでネットフリックスを解約🙅 テレビも６０型では飽き足らなくなっていたので（長い冬を自宅で長く過ごすだろうという予想から） プロジェクターに切り替え。大きなテレビは娘の部屋へ。 インターネットテレビがあまりに便利すぎるので アメリカのインターネットテレビにも無料体験してみたが（SlingTV) パソコン上でストリーミングにもたつくことがあり 技術的にイマイチな不安があり中止（ただ月々２５ドル程度でESPNやCNNなど見れる） こちらではタイムワーナーケーブルTWCと契約しているが TWCが他の会社と合併したのかスペクトラムという名前に変わり スペクトラムの最低Wifi速度が今までの２倍 しかしその為にはサービス内容の変更が必要だった。 ただインターネットを最低の２倍速度にするのと、それプラ

米国では七月一日が年度の始め。 ２年間もフェローシップも折り返しに来たということだ😭 あまりに濃密な一年で多くのことを学び、自分の嫌な面も多く見たが 忙しすぎて、やったことを形にする時間が全く持って取れなかった。 時間は作るもの、とよくいうし、実際事実ではあるが 毎週来る大学院の大量の課題を差し置いてまで研究をやることは フェローシップの最大の利益である大学院をないがしろにすることになる 幸い、五月に入ってからの夏学期は、自分を追い込むことにより週に１−２日ほど 研究やら論文を進める時間を捻出できている。 冬は３つのコース、そのうち２つは結構しんどかったので 毎週課題をやるだけで時はすぎていったが 今学期は２つのコースのうち１つがすごく重いくらいで 今の自分であれば24時間集中持続させるくらいの気持ちで（実際は持って10時間が限度だが） ３日間もあれば課題を終了させられる。 おかげで毎週何かしら大学院以外のプロジェクトの成果が出せているので なかなか充実感は半端ない。 今日あたりから新しいフェローが一人入ったはずだが 彼は日勤中心に働くので 週末勤務が多い自分とはミーティング以外ではなかなか接点がなさそう 彼のプロジェクトのお手伝いも積極的にしつつ フェローの存在感を確立させる一年にする という使命感くらいは持っておこう💪

大学のリサーチ・DAYの締め切りが昨日だった😨 ２週間ほど前に、総合内科地方会に出した抄録を出すだけでは履歴書的に何も足しにならない（すぐにでも就活が始まるしできるだけ盛りたい願望あり） ということで 大学病院で施行された術前心エコーのガイドライン前後で手術当日のキャンセル率がどう変わったか について解析するプロジェクトのデータ解析をしてみた 手術件数にして10万件以上、一件あたり項目が２０個くらいある全ての文字情報を、数字に変換するために（ほぼ全ての情報が取り出し可能な電カルEPICは本当に素晴らしい） エクセルで計算式を書いて変換していったが 一月に医学部4年生が計算式のプロトタイプを作ってくれていたので そのおかげでかなり細かい指示が書けるようになった👍 プロトタイプがなければ自分で答えを見つけるのは相当時間かかったはずなので ファインプレー👏 アウトカム（Dependent Variable）は当日のキャンセル（０か１）なので Binary logistic regression解析モデルでForward Stepwiseでシンプルに 関連するPredictorsとして ガイドライン前後（０か１） そのほか関係しそうなものを諸々入れて 解析したところ 普通にガイドライン前後は統計学的な有意差が出た しかしR squareが低く（今回の解析モデルはアウトカムを全然予測できていないのだから）、これが低い時は自分は結果を信じられない とりあえず、Predictorとアウトカムに関係性が認められたが、その関係性はとても弱い と抄録では型通り報告しておいたが データ整理の段階で感じた印象とは違う😐 セクションチーフのボスとの定期面談がちょうどあったので このデータをQuality Improvement的に解析するとどうすれば良いか相談してみた。 P-Chartでやったらどうかと言われ（ボスのコースでやったなぁ、全く覚えていなかったけど） Youtube見ながらやったら簡単にできた 月単位の時系列でキャンセル率を見ると ガイドライン発行の２ヶ月くらい前からすでにキャンセル率は減り始めており 発行後も一旦減って、底打ちしてからは、アップダウンで安定しない