アメリカ内科医のゆううつ

ここで働き始めてからずっと、頼んでもいないのに、医学校3年生の入院ノートの添削を定期的にやらされている 毎回名前が勝手にリストに入っているのだ 数人で手分けして２０−３０人くらいの生徒のノートを添削するが （課題の提出や添削・点数は全てD2Lというウェブ上で管理される） 去年は大体みんなやっていたのを覚えているが 今年（２０１７年度）は３０個ノートがあったら、未開封が３０件とか、ありえない状況になっていた 一個もファイルが空いていないということは、もし自分の名前がリストに乗っていて知らされていなかった場合は、自分も確実にすっぽかしていることになるのだが 2017年度になって3年生のクラークシップのディレクターが変わり、事務の人も変わったのが明らかに影響しているのだが、なぜリマインダーも何もしないのだろう 医学生は年間４００万かそれ以上の学費を借金してでも払ってトレーニングを受けているのに、本当にありえないことだ 添削する側の問題としては、この添削をしても、何もフィードバックや評価はしてもらえないし、やっても自分のティーチング履歴に残るかどうかすら微妙なところ 今大学院でポートフォリオについて学んでいるだけに どうやったら、この作業をもっとRewardingなものにできるか（といっても簡単なことだが）クラークシップの担当の人はちょっとだけ考えるべきなのかも

二月一日に科のオフィスが新しい建物に移動するので 今のオフィスにはFREEBOOKSというコーナーが設けられている 皆この機に断捨離しているようで大量の本が打ち捨てられている その中には、医学生を教える時の予習のために買おうかどうかずっと悩んでいた身体診察の本やUSMLE（医師国家試験）の本が！ 早速色々もらってきたが、果たして読むときは来るのだろうか 古本ベタベタして好きではない

前日深夜にホテルに到着し、何も準備せずすぐに就寝 朝起きてから、フィットネスルームに行きランニング 身支度をある程度終わらせてから 朝食会場へ よくあるホテルの朝食のブッフェという感じでありがたい チェックアウトを済ませ 体調管理万全の状態で、迎えにきてくれたバンに乗って病院へ もうこの時点で先日のミッドウエスト大学とは「流れ」が違う あの時にはあまり感じられなかった、ゲストとして丁重に扱われている感覚 予定も余裕を持って組んであり 事務の人を含めて4人。しかもそのうち2人は大学病院と提携病院のツアーをしてくれただけなので、基本歩きながら世間話や質問をこちらからする程度だった。 初めに事務の人から４０分くらい、ひたすらその町の魅力や、子供の学校や習い事、遊べる場所をひたすら教えてもらった。 大学の給料やベネフィットはあらかじめ電話で教えてくれていたので聞く必要もなかった ツアー中に少数の指導医と出会ったが、（ニューヨークには及ばずとも）皆多様性に富んでいて心地よく感じた ハイライトはホスピタリスト科長と内科部長の二人のリーダー 先日の面接では、二人のリーダーに、これ以上ないほどテキトーな扱いをされ ネチネチ意地悪に質問されたが 今回は、基本的には向こうがセールスピッチをしてくれて こちらが質問するというスタイル 人間性やビジョンがずば抜けていて感心した 別にKFC大学もアメリカ人のホスピタリストを雇うのに苦労しているわけでも何でもないのに 外国人医師でしかも不必要にめんどくさいビザを要求している自分をあえて呼んでくれたわけだが 単純に、科がこれから必要としている人材と自分のスキルや目標が合致しているから来て欲しいという 何とも寛容かつ先を見据えた話をしてくれた 臨床も力を入れており、ちゃんと多職種チームで患者を見るという話なので 思っていた以上に良い大学病院だった そもそも面接する前から、ビザの準備を始めて良いと言われていたので 劣悪な環境で人気がないからそんなことをやってくれているのかどうか それだけを見極めにきたが いらぬ心配だったらしい あとはビザを無事に取れれば、しばらく就活とはおさらばできそうだ

午前中にディレクターとの定期ミーティング 行ってみたら一年目のジョーくんがいなかった 連絡なしですっぽかしたらしいが、忙しかったのかな？ もし参加したくなかっただけだと、彼はフェローをやめてしまうこともありうるため心配だ（ただ普通にここで指導医として働けば良いのだから） その後は午後から一年生向け臨床推論セッションX2 初めての臨床推論セッションということで どんな質問が適切なのかを考えながらやったが うーん、出来はそうでもなかったかな というか自分が適切な質問やガイドをしていたのかがわかりづらかったので 自分では評価できない 残念ながら、メンターの先生が観察評価してくれるはずだったのが、これなくなってしまったので、あとは生徒の評価を待つほかない なぜかジョーくんが2年生向けの臨床推論セッションで高評価をとっていたので、一度見学させてもらいたいものだ 大学院で学んだことは、セッションのプラニングにはとても役立つので、あるトピックについて自分がプレゼンするときは絶大な効果を発揮してくれるのだが こういった内容ががっちり決まっているセッションは出たとこ勝負、生徒の反応次第で、臨機応変さが求められるので、なかなか高評価を得るのは難しい セッションが５時に終わって、そのまま急いでシカゴの空港まで運転 到着した先の空港でシャトルバスのドライバーが 自分だけを乗せてさっさと出発しだしたので 「何だ、もう一人先客が待ってるとか電話で言われたけど、今一人送ってるところ、の聞き間違えだったのかな？」 と思っていたら、ホテルにつくなり、ドライバーはすぐに空港に引き返して行った 一言言ってあげればよかった しかしこの１週間で、シカゴーミルウォーキー間を（疲れた状態で）３往復。 運転だいぶ慣れたなぁ あとミルウォーキーがXXと比べてある程度都会と言われる意味がわかってきた そして昨日受けた大学病院よりは今の大学病院の方が臨床やQIに関しては優秀そうだという印象も受けたので（やはりネームバリューは研究施設としての評価を多分に含むので診療の質とは直接リンクしないのか） 明日はせめて今の病院くらいのクオリティを感じたいものだ

毎年恒例となった学会総会のアブストラクトのレビュー 今回は２５本割り当てられていたが ソルトレークからの長い帰り道で 発狂しそうになりながら全部終わらせた １−７段階の評価を各項目つけていくのだが 今回ありがたいことに、カーソルをその段階の数字まで持っていくと 小さなボックスが出てきて 評価表・Rubricが表示されるようになった 相変わらず研究のレベルは様々で 半分くらいはツッコミどころ満載だったが 何とか終わって一安心

ようやくこぎつけた大学病院の面接 自分も先方もツッコミどころ満載だったので記録する 前日入りしたものの、空港に着くまで航空チケットの確認番号も当日の予定も全く知らないまま運転していたので、「本当に面接あるのか？」と半信半疑 それでも無事にホテルまでたどり着いて、すぐにリクルート担当の先生夫婦と夕食 面接前の夕食会なんてレジデンシーの面接以来 絶対撃沈するかと思いきや、楽しい時間を過ごせた （相手がどう思ったかは知らないが） その後その大学病院で働く友人とお茶をして 夜の１１時くらいから、翌日のプレゼンのための準備の仕上げ あまりに眠すぎて結局2時間仮眠をとったが、そのあとは完徹 プレゼンの準備＞面接の出来 を優先したのには理由があるが今は秘密にしておこう 朝からボロボロの状態で 事務の人と朝食を食べる（これも一応面接） 保険の内容などのベネフィットを尋ねるも歯切れの悪い答えが返ってくる 給料も聞くつもりだったが、あまり追い詰めると朝から微妙な空気になるからやめた あと、朝食を面接の日程に入れる必要が全くない その後は３０分刻みで怒涛の面接ラッシュ 午前中に3人と面接して、そのどれも好感の持てる人と内容 こういう流れになるとここに来たいという気持ちが高まる （そしてプログラム側はそのような雰囲気を作る） お昼も先生と一緒に食事をして その後、自分の選んだトピックについてプレゼン ２つの項目に絞っていたが、２つ目の途中で頭がフリーズ・故障しだした 疲れすぎてフリーズすると、何も考えずに反射のみで喋り続けるので 英語の文法と構音がガラガラと崩れていく 参加してくれた先生たちの反応は良かったが レクチャーはなぜか録音されていたので テープ上での評価が好意的になるかどうかはわからない （というかどうでもいい） そして午後からの面接が5人。 脳内フリーズは最後まで悪化し続けた （空港に着いた時はフラフラだった） 結局、世話係の事務の人と前夜に食事した先生を抜いて計10人と話したわけだが だいたい「何してるの？」「どんな研究してる

ソルトレークシティでのコースの１回目 ブレント・ジェームズ先生の話に感銘を受ける コースディレクターは違う先生がやっているが コースを２０数年前に立ち上げたジェームズ先生は 今も毎回教えにきているらしい QIとは一体なんなのか？ 現代医療におけるプロフェッショナルとしての医者のあり方は？ という今まで誰も教えてくれなかったことについて 熱く、そして異様に長く語ってくれた さすがにこの歳で一日8時間近くレクチャーを聞くのは 体にも頭にも堪える しかしとても役に立つ話ばかり まずQIがケアデリバリーサイエンスということを わかりやすく教えてくれる人がほとんどいない トップダウン方式のアプローチ 米国にははびこる患者アウトカムの目標値の設定 病院が目標を決め 中間管理職クラスが中心となり 現場の人たちの仕事を増やし、プレッシャーをかけ 変化・改善を要求する これは経るプロセスや方法が似ていても QIのコンセプトとは真逆のアプローチ 今までトップダウンのアプローチもQIなのだと信じきっていたが QIはボトムアップ方式 仕事を増やすやり方はまず成功しないし長続きしない 医療と患者が際限なく複雑化する社会で 一人の医者の記憶や能力だけに頼ることがとっくに不可能なレベルに達している だからこそ標準化できるところは標準化し 思考しなくても、誰でもそのベースのプロセスは簡単にスムーズに遂行できるようにして上げる そうすることで、今まで通り、一人一人の患者の特徴や独特のニーズに治療やアプローチを最適化するように神経を集中できる トップダウンアプローチの場合、標準化された目標値なりを達成することだけに意識が向かい、QIをわかっていない多くの人たちは、ストレスに感じるなり、仕事量を増やすなり、意味もなくプロトコールに書かれている検査や治療を無駄にやってしまう（マイクロマネージメント）。 先ほど説明したデミング先生の提唱したQIの理論のキーワードは、Mass customization。そしてケアデリバリーサイエンスのミソは、医療者側の問題で起こるバリエーションを減らすこと。 重要なのは、バリエーションをなくして標準化したプロトコールの遵守率を１００％にすることでは

拘束時間という意味では日本での初期研修が最も忙しかったのかもしれないが 生産性やマルチタスクをこなすという意味では人生は忙しくなっていくばかり 今週はソルトレークで行われているQIコースに参加しているが 初日にまず３冊の本が手渡された １冊は全部読んだ方が良い本 １冊は辞書的に使う本 １冊はチームプロジェクトをするときに役立つガイド的な本 これらのリーディングを今の自分のスケジュールにどうやって組み込めばいいのか 明日もコースの昼休みの合間にビザに関して弁護士との電話相談 週末に帰宅したら、日曜が大学院の宿題の締め切り （ソルトレークからの帰りの飛行機と乗り継ぎの間に宿題の文献を読む他時間がない） そして火曜の面接のため月曜に前日入り 面接の際お昼のカンファレンスでレクチャーをしないといけないので その準備を週末から月曜のどこかで必死にやらねばならず しかし同時に火曜日は学会の抄録（アブストラクト）のレビュー・ジャッジの締め切り レビューする時間なんてありはしないのだが、時間を作り出す他に選択肢はない 火曜の夜に帰ってきて、水曜日はミーティングとティーチングで1日潰れ そのまま自宅には帰らずシカゴのオヘア空港へ運転し またも次の面接のため現地に前日入り（夜の１１時過ぎ） 次の日の夜にまたオヘア空港から自宅まで運転 これをこなしつつ他のプロジェクトも進めていかなければならない さすがに無理か？ と思うものの 新しい科長がいつも言っている 「医者として働いていたら時間なんてこの先一生できない」から「時間を見つけて効率よくやるしかない」 という助言のように これをこなす術を身につけねばならない と思った一日だった。今日のセッションの感想はまた別に書いておいて何か日本の医学系雑誌にでも投稿するか。ブレント・ジェームス先生の話には感銘を受けた。 しかし８時から１７時まで座学はさすがに疲れた。

一年くらいかけて取り組んできた臨床研究がようやく終盤 企画の段階で大学の統計部門と相談して解析の計画を練った その時、適切な解析モデルに関して自分の疑問を議論しようとしたが どうしても単純な解析しかしたくないらしく 「もし思ったような結果がでなかったら考えよう」と煙に巻かれた その後データを電子カルテから抜いてもらった段階で 「自分で統計解析ができる状態に変換してくれ」 と言われ自力でそのようにした そして６週間ほど前に準備できた、自分でやった解析結果から生じた疑問もあるから話し合いたいと連絡したところ 「忙しいから1ー2月後になる。ここのボスにも確認した」 と連絡があり、間違いなく嘘だと思ったので 「話し合いを始めるのが１−２ヶ月後って本当にミーティングもできないくらい忙しいの？」 と聞いたら解析をできるのが１−２ヶ月後だと謝ってきた そもそも自分でできる程度の単純な解析だけをしようとしているのに １−２ヶ月待つのはありえない ということで大学のリサーチセンターかつ総合内科に所属するPhDの先生が 去年の後半から新しくコンサルテーションを受け付けているのを知っていたので その人に聞いたところ、 「いいよ」と二つ返事 すぐに先月ミーティングをして、今回早速解析の話の場を持った 先月のミーティング後に、すでにデータを抜いた人にコンタクトし元データを受け取っており 今回は向こうからの質問に答える形だった （この時点で全く違う！） そして、「自分が変換したデータがあるけど」と言ったが 「こっちで全部やるし、セカンドパーソンが同じこと繰り返しやったほうが確認が取れていいですよ」だそうだ 大学の統計部門の奴らは一体何だったんだ…（涙） というわけで自分が何ヶ月にも及び少しずつ変換してきたデータを 向こうは自分の使わないもっといいソフトでもって一瞬で変換するらしい 彼女たちがあと半年早くこのサービスを始めてくれていれば 一体どれだけの時間と負担が節約できたか計り知れない （自分でやることでエクセルをかなり使えるようになりいい経験になったが） もし同じ解析をしてから、より良い解析モデルがありそうだと感じたら それも勝手にやってくれるらしい 彼女たちが臨床

精神的に厳しく切羽詰まった２４時間だった 今日、午前中に自分が企画したリサーチミーティング そして午後に一年生向け身体診察ワークショップ 今学期の目標（フェローシップも最後のラストスパートに入るし）として ティーチングを積極的にやって行くこと 毎回これまで学んだことを生かすなり工夫すること 今まで生徒からの評価だけの場合が多かったので できる限り自分の受け持つティーチングセッションをPeer evaluation（同僚もしくはスーパーバイザーからの評価）してもらうこと など設定しており 両方とも気の抜けないイベントだった しかしフェローシップも後半年、就活をしながら、さらに赤ん坊と3歳の面倒を見ながら、溜まりに溜まった過去の仕事と、現在進行形の研究とプロジェクト、そして大学院とQIのコースを（どう考えても無理なのだが）全て終わらせなければならないので 前日までは他の仕事をやっていた。 そして前日になって、まずはリサーチミーティングの準備 主旨はチーム・コーディングと言って、インタビューを書き出したスクリプトを リサーチチームで一緒に議論しながら（言葉をデータとして）解析して行く できれば自分がコーディングを一つのインタビュー分終わらせられたら理想的だったのだが 時間的に全ては間に合わず 4人で白紙の状態から解析することとした しかし、ミーティングの後、個別にコーディングを手伝ってくれる人はいるか聞いたら（そもそも企画の段階でメンター達の勧めでそう決めたはずだが） 全員拒否 そもそもコーディングには途轍もない時間がかかるのは知っていたはずだが じゃぁなぜ個別にコーディングすることで同意し協力すると言ったのだろう （個別にコーディングしてもらっても、相当薄い解析をされるだろうから） チームコーディングだけでいいよ、と落ち着いた。 ニューヨークでは個別にコーディングをお願いしたところ どんな解析のプロセスだったかの痕跡もなしに 妙に早く結果だけが返ってきて 台無しになった経験があるので （そしてその時はまだ知識がなく、これでいいのだろうかと悶々とするだけだった） 正直に言ってくれるだけ マシかもしれないが しかし、実行可能な範囲で最良の研究手法を提示

いつも関わらせてもらっているお馴染みのB2B（ベンチトゥベッドサイド） 去年もやったような気がする脳神経ワークショップを再度担当 一年前よりはさすがにできるようになったなと思う反面 初めのセッションはコースディレクターの人にPeer evaluationをしてもらった時に 彼の引き出しの多さ（を感じさせる）教え方を見て まだまだだなと思った ちょいちょい口を挟んでセッションを盛り上げてくれたのだが 生徒の目線で話しかけ 生徒のニーズをわかってちょうどいいティーチングを挟んでいた 最後まさか時間が余ってしまい ボランティアに自分を診察してもらいながら 脳神経診察を通しで行うという機転も効かせたが 二人目を指名した時に ちょっとうろたえていたので すかさず彼が話題を変えて この脳神経の所見があったらどんなことを考えるかや 病態生理について説明して 見事に間を繋いだので 色々な引き出しを増やして行くことも 今後やっていこう

朝子供をプレスクールに連れていった後に あまりにお腹が空いていたので 学校の近くのパネラブレッドへ （パネる） ニューヨークでは若い人しか見かけず 他にも無数に店があったので 滅多に行かなかったが ここミルウォーキーでは常に老若男女で賑わっている 平日の朝だったせいか 老人しかいない 加齢臭の巣窟と化していた しかし、それでもきてしまうほど 飲み物は（すたばよりは）美味しいし 広いし カフェのような音楽が流れていて 居心地が良い

15年に渡ってこの大学で行われているという 他のコースや臨床実習ではカバーされない Hidden Curriculum、特にProfessionalismについて 午後半日を使った医学校3年生向けワークショップに参加 200人以上の生徒が入れる大きな会場で ７−8人ずつに分かれてテーブルに座っている そこに教員が一人ずつつくわけだが ２８テーブルくらいあったので 教員もそれ以上はいたということになる セッションの前に教員向けのファシリテーター訓練があり といっても説明と質疑応答のみ いまひとつ全容が見えないまま会場へ出向く 割り当てのテーブルを探すと 青いファイルの中に 思った以上に様々な用紙が入っており もちろんどれをどう使うかの事前説明はなし …結構ナーバスになる まずは全体のラージグループでのイントロダクション （全く頭に入ってこないし、あまり効果的でもなかった） そして９０分間のテーブルごとのスモールグループ・ディスカッションへ まずは自己紹介したのはいいが、生徒の自己紹介をしてもらうのをすっぽかして （周りのテーブルからも自己紹介している感じは聞こえてこなかったが） 到達目標（Objectives）から役割分担を終わらせて（筆記、タイムキーパー、症例を読む人、後で発表するプレゼンター） 早速ディスカッションへ 到達目標を言う時に、ファシリテーターはプロフェッショナリズムを教えるためにいるんでなく、君らと意見交換しながら一緒に学ぶためにいるからね、と事前に教えられたポイントを押さえておいた アンプロフェッショナルな状況は常々起こり、その一番の被害者は大体ヒエラルキーの一番下にいる医学生になるので こういうセッションをすると、不快に思う生徒もいるらしい というのが理由だったか 実際のディスカッションは、まず一枚の紙に、２−４行程度のアンプロフェッショナルな行動の短い事例が１０個くらい書いてあり （各テーブルで順番や内容が異なっているらしく、ファシリテーターもここで初めてどんな事例かを知るので不安になる） まずは一番上の事例から始める プロフェッショナリズムの６つの要素から ２つ軸となる要素を選ばせ 生徒の視点で議論するか、それともレジ

総合内科やホスピタリスト関連の学会はとにかく春に集中している。 結局周術期関連の４本の抄録を提出することにしたが 日程も確認せずに 周術期の学会に出すよ とメンター達には伝えていた というのも彼女らがその学会の中心メンバーであるから 顔を立てておこうということである 別に他の学会に同時に提出しても良いので まず4月にある総合内科学会を調べて見たが なんと一つの抄録の提出に85ドル 85ドルを4本で300ドル越え もし学会に実際に行くとなると 参加費　最低300ドル（最悪600近く） プラス、デンバーへの旅費がかかってくる 同じものをプレゼンするためにそこまでの出費は 馬鹿らしくなったので 元々のターゲットであった3月の周術期医療サミットを検索 参加費　フェローで650ドル… …高すぎてガタガタ震える… ただ抄録の提出はただのようなので 結局総合内科学会と同じくらいかむしろ安く済むようだった こちらはフロリダのリゾートであるが 他の学会で以前家族づれで行ったことがあり 小さな娘が見事に熱を出して 何も楽しくなかった苦い思い出の地 Oビザで就職が決まると膨大な弁護士費用がかかってきそうなので 家族で行くかは要検討だ 今年はホスピタリストの学会が4月にフロリダのオーランドで予定されており あわよくば行きたかったのだが 抄録が間に合わなかったので行く気をなくす もっとも大きいであろう内科学会総会は 4月にルイジアナのニューオーリンズ どう考えても一年に１、２個しか行けない

このフェローシップ自体がマラソンのようなもので 特に2017年は１月から猛烈に走って、息継ぎをする暇もなく12月に突入した 12月上旬で大学院が終わってからは 子育てしながら積もりに積もった過去の研究とおさらばすべく 毎日パソコンの画面とにらめっこ これが最終確認だと思って統計の結果を隅々まで見ていると 今まで気づかなかったことに気づくようになってくる なぜある変数を統計式に入れてはまずかったのか 変数のReferenceを前にするのか後ろにするのか ダミー変数を作らなければならない場合と作らなくても統計ソフトが勝手にやってくれる場合の区別 あくまで簡単に統計ができてしまうSPSSに限っての話だが これは自分で解析しないと理解しづらいので とても勉強になったけれど 時間もかかって心身ともに疲れた そんな絶不調の時に限って 面接に呼ばれている大学病院のスカイプ面接 我ながら最悪の出来でどうなることかと思ったが とりあえず話は進めてくれるらしい その後12月30日から年明けまで熱を出して寝込む 人間のクズだと言わんばかりのオーラを妻から感じつつ 2018年の新年を迎えたのであった。 1月に希望の大学病院の面接が２つ重なりそうなので 早く決まった方を優先に進めていこう。

リビングのプロジェクターにつないでいるスピーカーが調子が悪いのか ブルートゥースにつながらない 赤ん坊に音楽を聴かせたくてもこれでは聴かせられない ということで別にブルートゥース対応のスピーカーを購入することに 最近使いまくりのアマゾンドットコムへアクセスすると アマゾンエコーが期間限定２０ドル引きしていたので グーグルホームと悩んだがアマゾンの誘惑に乗っておいた 早速設定してみたがなぜかうまくいかず アレクサー？ アレキサー？ と大きめの独り言を言っても反応しなかった １週間近く放置して（年末年始に体調を崩すクズっぷりを発揮したおかげ） 再度ワイファイの設定からやり直したらうまくいった ユーチューブの音源を検索して再生してくれたら とても便利だと思うのだが 果たしてそんな機能はあるのだろうか