夜勤あるある

11月中に起こった夜勤中の悲劇

その時は怒り心頭だったので 1か月ほど熟成させておいた

問題は夜勤中、日勤の人の見逃し、不手際、そして標準には程遠い治療のしわ寄せが全て自分一人に相談されるという悪夢をよく経験することである。

あるあるフレーズ
退院が決まっている患者の退院書類が一切準備なされていません
退院時処方箋がありません
退院のオーダーが出ていますが、本人に退院のことが伝わっていません
退院のオーダーが出ていましたが、家に引き取る家族に説明がいっておらず説明を求めています
この薬の処方の意図はなんですか？
（夜勤帯に切り替わった瞬間）先生、患者さんの状態が（日中からすでに）良くないです
患者が痛み止めが効かないと言っています、（日勤者は何もしなかったから）なんとかして
家族が病状説明を要求しています
などなど

以下は起こりうる最悪に近い状況を想定した仮定のエピソードである。

入院担当でもないのに、ついて早々に1件入院を取らされる。ERからの急性腎不全。尿検査も何もされずアセスメントゼロの状態で患者は病棟に上げられている。されたことは、尿毒症でかゆがっているからと抗ヒスタミン薬が90歳の患者に投与しただけ。これは患者やナースに、この人に抗ヒスタミン薬を使って問題ないという印象を与えると共に、1－2日以内にせん妄になること間違いなし。せめて原因も治療してくれ。尿検査の採取から始まるので、治療に数時間の遅れが生じる。

同時にに病棟から次々に状態の宜しくない人の相談がくる。ただいつもはこういう嵐は午前１時にもなればピークを過ぎる。そう心の片隅で期待している自分がいる。

まずは病棟で再発した糖尿病性ケトアシドーシス（DKA)患者。診断を付けた後もインスリンを変えずに管理している。背筋が凍る。ささっとインスリンのオーダーを変えて次に移る。しかし薬局から糖尿病チームが推奨した用法だからてめえごときが勝手に変えるなとオーダーを戻される。彼女の主張を聞く限り権威に惑わされ、病態に考えが及んでいないようだ。責任を取るのはこっちなんだけれども。

そうしている間にも別件。日中からずっと反応が乏しかったという患者の相談。日勤チームが色々検査をした形跡があり、ノートにもしっかり記載されている。大きな変化はないようだが、家族が心配しているから連絡してきたと。あまりに忙しいので、患者を診る前に明らかに抜けている検査「血ガス」をポチッとオーダー。患者の部屋にたどり着く前に結果がでており、CO2が溜まってよろしくないということでとりあえず病棟で治療。これくらいじゃICUに送らない文化も市中病院ならまずありえないので凄い。これを診断できなかった日勤チームはある意味すごい。血ガス再検で悪化していたので病棟で麻酔科の挿管チームに挿管してもらってからICUへ。

こうしている間にも小さな要件の多数のページを捌きながら最初の入院をやっと見に行く。尿検査はこの時点ではまだ採取すらされていない。しかしもう２件目の入院を振られる。系列のERからの転送。トリアージ係からは内視鏡のために送られてきたとだけ伝えられる。消化器科に電話で聞いたところ、この患者は知らされていないとキレられる。内視鏡が必要だろうと判断が下されたのは日勤の時間帯。消化器科には一切連絡を入れず、数時間後患者が病院に到着して初めてこっちの消化器科に連絡が来たという。そりゃ機嫌も悪くなるよ。その日のうちに専門医に見てもらえない患者が一番気の毒。

そうこうしているうちにDKA患者の次の採血結果が返ってくる。インスリン処方の件があったので、結果は想像できた。この人もICU送り。

そのあとも入院を振られ続け、落ち着いて申し送られた検査結果をフォローできたのが朝の4時過ぎ。100人ほどの患者のカバーをしているからこれだけでも結構な量。こういう日に限って、ナースが気をきかせて異常な結果をページしてくれないのもお約束。

夜勤者の中でフェローシップに進む同僚が2－3人いるようなので、来年も悲惨なままになりそうだ。