アメリカ内科医のゆううつ

アメリカ内科学会のコンペに履歴書を提出する必要があり、半年ぶりに履歴書をアップデートした。 アメリカでは定期的に履歴書をアップデートするのは常識らしく、ここの大学のオリエンテーションでもアップデートは常にしておくように言われた。 昇進や、ある大学内でのポジションの募集がかかったときに速やかに提出できるようにするためと、自分がせっかくやったことを忘れず記録するためだと聞かされた。 日本と違って、決まった履歴書の用紙はないので、毎回のようにフォーマットも気分や見やすさに合わせて変更している。 今回大幅に変更したのは、Local Presentationsを大幅に削ったこと。去年はフェローシップの応募のために、少しでも履歴書を盛るために、外来で３ヶ月ごとに担当していたJournal Clubの内容なども含めていたが、もうそこまでする必要もないし、いい加減小さいことを書くのも恥ずかしいので削除。ユニークさを残すため、これまで休暇のたびに日本でやったプレゼンは残しておいた。 これは誰かのを参考にして以前取り入れたものだが、Administrative Serviceの所のVolunteer Reviewerが増えた（こないだやったSHMの分）。未だ院内での重要役割に乏しいのは残念。 あとは、 ・フェローシップがTrainingに ・大学院がEducationに ・大学で受けているQIのコースがProfessional Developmentに（一応Faculty Scholar Program in Patient Safety and Quality Improvementという名前がついていて選ばれた指導医だけが受けれる） ・審査中の４論文原稿もManuscripts in Reviewと新たに項目を設けて ・米国内科専門医をCertificationの所に 追加した。 実際は2・３年生向けのティーチングを毎月やって、４年生のリサーチ指導を始め、卒前教育委員会、せん妄予防QI委員会には毎回出席したり、再入院QI委員会に関わったりしているのだが。正式に任命されているというより自分から首を突っ込んでいる感じなので、目に見える役割なり実績を上げるまでは履歴書には書きづらい…医学生向けのティーチングは回数や評価をトラッキングしてくれている

そもそもDragon's Lair（ドラゴンズレア：竜の巣）の意味がよくわかっていないが、アメリカ内科学会（ACP)がこの名前を使った競争（コンペ）の募集をしていたので、申し込むことにした。 医療を変えるような革新的なアイデアを持った学生、研修医、専修医、指導医全てを対象に、アイデアを募集しているらしく、流行りのHigh Value Careからいつの時代も流行らない医学教育などのカテゴリーに別れている。 勝者には賞金として7500ドルまでのファンディングサポートが用意されている。もしこれが、カテゴリー関係なく全体で一人の勝者ならまず勝機はないのだが、書類選考でファイナリストまで残ると、三月のサンディエゴであるアメリカ内科学会総会でパネリストの前で発表できる上、学会登録料無料特典と、何かしらのトラベル費用の援助があるらしい。 もしカテゴリー別に勝者が決まるのであれば医学教育カテゴリーは狙い目かもしれないということで原稿を描いてみた。 と言っても、目的が５００文字、タイムラインと費用が２００文字、ユニークさ（自分のウリ）を１０文字以内に、履歴書をつけるだけなので、２時間程度で書きあがった。 結果がいつ出るかも知らないが、ファイナリストくらいには残って欲しいと思いつつ、とりあえず結果を待つこととしよう。

いつからだっただろう。怠ける時は本気で怠けるようになったのは。 仕事や勉強以外のことをしている時は暇人とは呼ばせない、廃人と呼ばれるくらい怠けるなり遊ぶなりすることにしている。 息をするのもめんどくさい、というくらい本気で怠けたい ここ一年くらいは（多分気のせいだが）怠けた覚えがないので、今回ストレスが２ヶ月ぶりくらいに溜まりに溜まったので一度放出することにした。 先日購入したマインクラフトPC版をクリスマスの２日間を使ってやり込んでみた。 とりあえず目標を設定してそれが終わるまでやることに。 ユーチューバーのヒカキンのマイクラ実況を結構みてきたので多少自信があった。 お金と時間があれば、少しづつ進めて、数年間かけてニューヨークや東京っぽい街を作ってみたかったが、さすがに無理 ということで、将来住みたい「理想の家」をテーマに一軒大きな家を建てることに。 しかしマイクラはそんなに甘くなかった。まず通常モードでやったところ近くに村が存在せず、探索中帰り道がわからなくなり何度もモンスターに殺される羽目に。 ピースフルモードに変えてモンスターがほぼ出ない設定に変えてようやく村を発見。周囲に資源が豊富なところにあったので、その近くに家を建て始めたが、大きさも全て適当に決めて作り始めたので、一日で作るにはあまりにデカすぎることが途中でわかった。 （本当はやるつもりなかったが）二日目も続きをやって大まかな外観ができそうかなというところで丸二日たったのでやめた。 アカウントはおそらく残るので、休暇で日本に帰るときにでもまたやりたいものだ。しかしマイクラは中毒性が高いので要注意だと思った。

臨床研究（Clinical research）を語る時に、よく質的研究（Qualitative research)と量的研究（Quantitative research）という二つの大きな手法が出てくる。 レジデントの時に、アンケート調査研究をしたり、後ろ向きに患者データを解析したりととりあえず質的と量的研究の両方を相当に学んだと思ったが、この半年で、どちらもまだまだまだまだ学ぶことが多いことに気づかされた。 量的は単純に難しい。Regression（回帰分析）は秋学期でもやったし、レジデンシーでの研究でもやったので抵抗はないが、何でもかんでもRegressionをやればいいという話でもないんだなぁと思う今日この頃。似たような場面でよく見かけるGEEは結局今回の秋学期では触れなかったし。ANOVAはやったけど、MANOVAはやってないとか、今やっているプロジェクトで計画しているタイムシリーズ解析は統計の人に頼んで一から学ばなければならないとか。これよりももっとデータを解析する方法はあるので、正直終わりはないのだろうとさえ思われる。 質的は、コーディングと呼ばれる分類わけ、テーマと呼ばれる理論をひねり出せば何でもかんでもよく見かけるGrounded theoryと呼ぶのだろう、とか思い切り勘違いしていて、論文のレビュアーに指摘されてから学ぶとか。幸い、次の学期で質的研究について学ぶので、そのために買った指定教科書を早速読みまくった。質的研究っていくつも手法が提案されている上に、本によって書いてある手法の種類と分類法すら異なるし、それぞれの手法がオーバーラップしている感が半端ない。結局自分がやろうとした手法や概念はGrounded theoryが一番あっていると思ったが、どうしてもスタンダードな方法ではなかったので、分類不能の解析として提案されたInterpretive Descriptionという名前で説明した。でも結局オーバーラップしているので、なんともスッキリしない。一応科学的手法なんだから統一しようよ… そもそも本を書くような人たちが合意に達していないんだから学習する方も大変だ。

ここ２週間くらいは土日の日勤にシフトを入れてくれていたので、３週間ぶりくらいに夜勤中。しかもひたすら入院患者を入院するだけの一番楽な役割。 12月は大学院が終わってから、フルスロットルで論文を書きつつここでのプロジェクトを進めてきたので、さすがにストレスが半端ない。 前から気づいていたが臨床をしていると気分も体も楽になる。研究は楽しいが、研究者には向いてないんだろうなぁ。やはり一つのことを極めるよりは何事もバランスよくやるのが楽しいし向いているようだ。 最近は、EPICという電子カルテにちょっとした変更を加えられないか模索中。Clinical Informaticsの領域にも少しだけ足を突っ込むわけだが、深入りはしないでおこう。

最近のマイブームはYoutubeでヒカキンゲームズのマインクラフト実況を見ること。 通常ゲームを見るだけで満足するが、マインクラフトに関しては自分でやってみたくてしょうがない。 …時間もお金ないから諦める。 以前医学教育系雑誌に出していた論文原稿が大量のコメントをつけられて返却されてきたので、昨日から今日の1日かけて全て訂正したが、ずっとパソコンの画面を見ながらない知恵を絞り続けて如何せん気持ち悪くてしょうがない。 この論文は、共著者の先生達が何度も何度も手直しをして、共著者同士で一人が変更したところをもう一人が変更し、挙句僕のせいにしてくるという負のスパイラルに陥っていたので、第３者にさっさと見てもらうべきだと伝えて提出したものだが 見事にレビュアーから大量のツッコミが返ってきた。 ツッコミを一つ一つ丁寧に回答しながら書き直して行く見事に、共著者が追加したものはバンバン削り、自分が一番最初に自分で書いていた内容を書き直す結果となった。 やっぱり一緒に研究するなら、ちゃんと研究の内容が理解できて仕事をやる人がよろしいようで やった研究の趣旨と関係のない情報をどんどん追加され、関係ある内容を削られたから仕方がないけど、２ヶ月ぶりに見ると本当にひどいちぐはぐな内容だったのがよくわかる。あの時のストレスがピークだったのも頷ける。 さっさとこの論文達とおさらばして彼らとの仕事を終わらせたいものだ。 ストレスが爆発してマイクラへの欲求を抑えきれずに、PC版を購入した。

といっても電話会談だが。 マクドナルド(仮名)先生はニューヨーク時代の指導医だった人だ 半年ぶりに電話で話したが、夢見がちな少年のようなことを言っていた。 自分の好きな論文にとにかく投稿させようと進めてくるが根拠と経験がない。 どうなることやら

大学院の春学期は1月9日くらいから始まるようだ。次は３つのコースに申し込んだ。 二つでも結構後半はきつかったが（前半はそうでもなかった）、３つ同時は果たして可能なのか？ マゾ的行為だが、大学院を2年で終わらせるにはこれしか方法がない。 一つ目は、Adult Learningのコース。 担当教官は秋学期と同じ先生で教科書指定は２つ。どっちも結構なボリュームだが、これ本当に両方全部読まされるのか？すでにやばい… ２つ目は、Qualitative Research Methods（質的研究）のコース。 新しい教官。教科書指定は一つ。質的研究のプロジェクトもちょうどやっているので、プロジェクトベースであってもやっていけるだろう。 ３つ目は、マスターの最終プロジェクトを立ち上げるためのコース。 ２つ目と同じくQualitative Research designについても学びながら、実際の最終プロジェクトメンターチームを作って、リサーチ企画書をまとめるのが趣旨。教科書指定は一つ。しかし２つ目のやつと内容が相当かぶることが予想されるのでまぁいいかも。 これはマスターのプログラム責任者が担当しているが、彼曰く、フレキシブルに進められるから３つ取ってもいいと言っていた。 最終プロジェクトは教育介入研究になる予定なので、大学の研究審査委員会の審査に最低３−４ヶ月、最悪６ヶ月は見ておく必要がある。 そうすると、春学期にこのコースを取って、企画書がまとまるのが、2017年4月末。そこから審査委員会の許可が下りるのがすでに2017年10月とかになってしまうので、フェローシップが終わる2018年6月末までに研究を終わらせるには、春学期に企画書を完成させなければいけない計算となる。 しかし春学期で３つ、審査待ちの間の夏学期に２つまとめてコースを取っておけば、1年目で全１０コース中、７コース取り終えることができる。あとの３コースのうち１コース分はマスター最終プロジェクトに取り組んで仕上げるためのものなので、実質残りは１年間で２コースだけになるので、始めたプロジェクトを終わらせることに集中できるというわけだ。

メールにて１ヶ月くらい前にやった2年生向け臨床推論セッションの評価がとても良かったと感謝のメールが来ていた。 何も具体的なフィードバックをもらっていないので、何が良かったのか全くわからないが、もしかすると、学生から添削したアセスメント・プランの内容も含めたトータルの評価をもらっているのかもしれない。 セッション自体の中身は以前書いたように自分の思ったようにはできなかったので、それだけでいい評価をもらっても正直役には立たない。 １週間後くらいに、担当した学生（８人分くらい）が書いたアセスメント・プランの評価も添削して返信したので、それも含めての評価ならまだ理解できるか。相当具体的につっこみまくったからなぁ。僕が学生でもちょっと驚くだろうなというくらいに。 来月からの大学院春学期では、Adult Learningのコースをとるので、学んだことを即実践していこうと思うのだった。 しかし、この臨床推論のセッションのコーディネーターはもっと具体的なコメントをつけて書く教員にフィードバックした方が良いかな。カリキュラムについて今学期学んだ知識に基づくと、カリキュラムをどう評価するか、どのデータを集めて、どのデータを誰と共有するのかについてはあらかじめ決めておくのだが、各教員に学生からのフィードバックをシェアするというのは含まれていないのだな、と察した。 まぁ今回の感謝状もタイムリーには送られていないので（もう忘れた…）、いいんだけど。

SGIMの年次総会の抄録のレビュアーのボランティアに申し込んだ。 カテゴリー別の一人当たりの抄録数が明記してあるのはありがたかった。 症例報告のカテゴリーは去年一人３３本割り当てられたらしい…それはご遠慮願いたい。 今までやったカテゴリーはダメだということでInnovation in Clinical PracticeとInnovation in Medical Educationはアウト。もう3年目なのだと実感。 なので、第一希望をScientific Abstracts（臨床研究）、第２希望を症例報告としておいた。 ScientificAbstractsは去年一人あたり２２本くらいだったらしい。 どっちになるかは年明けに分かるだろう。

…年末も近づいてきたので溜まった愚痴を放出しておこう。 2016年に入ってからレジデンシー中にやった研究の論文化に取り組もうとしていたが、同時に①学会でのポスター発表X6くらい②フェローシップの先の見えない就職活動、やり取り、③ECFMGへのビザの書類、④ウィスコンシン州医師免許と麻薬使用者許可の取得⑤アパート賃貸の契約⑥米国内での引越し⑦レジデント向けにやったアンケート調査研究を終わらせる、など、とにかく原稿を書くことにまで手が回らず。7月にミルウォーキーに移ってから原稿作成を始めたが、8月下旬の専門医試験のため8月の２週間ほどは試験勉強に当てたため実際は8月下旬からようやく自分のやりたいことに集中できるようになった。 同時期に大学院が始まったので、時間がないことには変わりないが、それから３ヶ月半がたった今、５つの原稿をほぼ書き上げるに至ったので、自分の中では相当にすごいことをやっていると感じている。 悲しいかな、周囲の人は自分がどれだけのことをやっているのか把握していない。 今のボスも含め周囲の人たちは、自分がミルウォーキーにきて半年の間に、フェローシップ中にやる３つのプロジェクトを立ち上げ（１つは審査終了、２つは審査中）、大学院をやりながら、今のボスがやっているQualityImprovementのコースを受けながら、２つほど院内の大きなQI（再入院とせん妄予防）に首を突っ込んでいることくらいは知っている。 これだけでも驚かれているのだが、これだけなら正直ここまでストレスを感じたり時間に追われることはない。フェローシップ中は臨床の仕事が他のフルタイムの人の半分から６割くらいに抑えられているので、それだけの時間があるからだ。 自分がこの半年で最も苦しんでいるのは、今の職場でやっていることに加えて、上記の５本程度の論文原稿を書いた過程にある。 まず、自分が書くー＞共同研究者に原稿を送るー＞２週間以内にレビューしてくれなければメールで催促ー＞もう一回くらい同じことをするー＞1−２ヶ月くらいしてやっと返事が来るー＞この時点で自分が書いたことや引用した論文の内容の記憶はほぼ薄れているー＞訂正に目を通して原稿アップデートー＞共同研究者に原稿を送って同じ過程の繰り返し。 日本人の共同研究者はよろしい。自分が急いでいることを伝えると、忙しい中（

今日までこの略語を聞いてもなんのこっちゃと聞き流していただろうが、今後はこれらの単語を聞いたら一応反応するようになるだろう。 ACPAはAmerican College of Physician Advisorsの略。ACP（American College of Physician)によく似ているが全く違う団体・学会。今回一緒に働いたPhysician Advisorsの人が入っている。 ABQAURPは略語からして長すぎるが、上記の人たちに関連する専門医を提供するボードと呼ばれる機関：American Board of Quality Assurance and Utilization Review Physiciansの略。日本では学会が専門医を管轄していることが多いが（来年からの新専門医制度で変わるのだろうけど）、米国では各種ボード（Board）というところがBoard Certificationという名前で専門医を認定する。 そしてHCQMはBoard Certificationの名前。Health Care Quality＆Managementの略で、医師に限らず、看護師、その他医療職種で資格を満たしていれば取れるが、その中でSubspecialty的なサブカテゴリーがあり、医師はPhysician AdvisorのSubcategoryが取れる。 お金と時間に余裕があればぜひ入会して勉強したいが、フェローシップ中は余裕がないので難しそう。内容は保険の仕組みなどもカバーされるのでそこらへん（というかPhysician Advisor全般）は全く持って興味ないが、カルテ記載の改善（Clinical Documentation Improvement）、患者安全（Patient Safety）、医療の質保証（Quality Assurance）、医師のパフォーマンス管理（Physician Profile）あたりは興味だけは人一倍あるので、せめてそこらへんのオンラインモジュールくらいは早めにやっておきたい。 専門資格（Board)については年間何十時間かはPhysician Advisor的な仕事をやった証明がないと資格がおりない。アドバイザーはカルテに記録されていることだけで「このひと入院する必要ないやん」と診療に当た

気温が摂氏マイナス１５度から２０度が続いている。雪は1日一気に降ったきり降っていないが、寒すぎて車通勤が苦痛だ。道路は除雪されていて、雪は全くないので運転自体は大丈夫。

NYの病院では、ホスピタリストをやりながらアドバイザーらしき仕事をしている指導医がいたが、今の病院では、アドバイザー専門で勤務している内科医がいる。昨年辺りにこの分野の専門医も設置されたそうなので、今後は需要が増えていくのだろう…２日ほど一緒に働かせてもらう機会を得たが、まぁ多様な働き方があっていいなぁという感想を持ったのでメモ。 （病院によって異なるかもしれないが）アドバイザーの仕事のメインは、毎日大量に入院してくる患者の「入院（Inpatient）」と「観察（Observation）」の適切さを判断すること。 この病院では、CaseManagementの部署内に数人のケースマネージャー（看護師：RN)と一人のアドバイザー（医師：MD)からなるチームがあり、ケースマネージャーたちは、病棟ごとに割り当てを決めて、全ての入院してくる患者のスクリーニングを一日２２時間、週七日体制でやっているらしい。 この「入院」と「観察」の違いは米国特有のシステムだろう。 日本では入院によって発生した医療費は、（患者負担以外の分は）病院側は保険会社に請求書を送って、保険会社から残りを支払ってもらうわけだが、金額は（限定された）診断名によって一定に設定されている。患者が長く入院しようがしまいが、保険会社から支払われる額は基本一定額にすることで、病院側に入院期間を短くさせるなり、無駄な検査をしないなり、医療費を無駄にしないような力が働くようにしている。 ただ日本のシステムは（自分が米国にいる間に変わっていなければ）まだ限定的な適用にとどまっており（確か全ての疾患に対応しているわけではない）、他にも胃カメラなどの手技に関してはやったらやっただけお金を請求できるようになっていることなどは、Fee　For Serviceと言って、提供したサービスに応じてお金をもらえるシステムのままである。 米国ではそのような古い医療費支払いシステムは急速に廃れており、入院医療費は診断名ごとに値段設定されているのは当たり前、その中でも並存する急性疾患や基礎疾患などで予想される平均入院日数まで設定されており、その長さに応じた金額を保険会社から支払われることになっている。 話はここでは終わらない。 近年ICD−９と言う診断名のリストが新しくICD-10にアップデートされたが、診断の分類

朝9時前から、割り当てられたリサーチカテゴリーの２６本の抄録のレビュー・採点を行なった。 娘に邪魔されながら 娘と遊びながら ３度ほどベランダ（パティオ？）と外で大雪の中遊びながら 夕方6時には２６本全て評価を終えた。 最近の日記で述べたように評価基準がとても曖昧なので逆に１本あたりに時間はかからなかった。 よく覚えていないが、２年前くらいから総合内科学会抄録のレビューのボランティアをするようになったんだったろうか？それとも１年前からか？ とにかく今回が計３−４回目のボランティア、そしてホスピタリスト学会は初めてレビュー １０段階の評価で、５を大体普通として、テーマや結果が重要なものであれば評価が上がるし、テーマが全く関係なければ容赦なく下げる（関係なければ評価が下がるのはやむなしと電話会議で聞いていた）。研究方法や結果の書き方、解釈で問題があればその分減点するというような感じで自分はつけた。 あと２人からの評価と合わせて判断するのだからまぁいいでしょう …評価基準は小項目に分けるなりしてフェアにするべきだと思う。総合内科学会の方がそこは随分まし。 そして感想： 質にばらつきありすぎ 以下愚痴（批評） １　本当の意味でちゃんとした研究やQIのデザイン、解析の方法でやっている論文化できるようなものは少ない。７点以上つけたものは論文化の可能性がありそうな感じだったが、２６中１２本くらい。まぁ所詮抄録に書かれているだけの情報で判断しているためなんとも言えない。肉付けすれば論文化できる研究などは低い点数に埋もれているだろうし。 ２　質がひどいものも多い。自分が研修医の時院内のリサーチ発表会に出した（それでも恥ずかしいものだった）ようなものをだす人もいる。これはSHMは無料で提出可能なのでもはや仕方ない。 ３　リサーチカテゴリーの中のサブカテゴリーの重複が激しい。医学教育やコミュニケーションのサブカテゴリーは数自体が少なく、困ることはなかったが、QualityImprovementと他のサブカテゴリーの重複は本当に厄介。Hospital Medicineだけあって、使ったデータはQIから来ているんだけど、やったことはOutcomeResearchにし

札幌にいた時は運転する必要なかったから良かったが、ここでは困る。

土曜の勤務後、必死こいて１０時までに統計のオンライン試験X2（２時間X2種類）とカリキュラムの宿題であるクラスメートの課題へのフィードバックを終わらせなければならないと覚悟していたが、まさかの午後１時には全て終わるという快挙。 統計の試験その１を仕事前に終わらせ、仕事に来てから入院が来ないという幸運も手伝って、２つ目の試験を１２時までにクリア。 そして、病棟からのコールが思ったよりも少なく（１時間に４件は相当少ない。通常１０件を軽く超える）、12−13時の間にフィードバックも丁寧に終わらせられた。 晴れて秋学期終了。これから１ヶ月間は冬学期開始まで、溜まりに溜まった仕事を片付けなければならない。持ち越すとさすがに辛いので、結局死に物狂いで稼働し続けることになりそうだ。

昼の二つのミーティングを終え帰宅後、統計のプレゼンに望んだ。 今回は何度も日時を確認したので、二日前の悲劇はもう起きないだろう。 昨夜のうちにスライドも作ってしまっていた。 SampleSizeCalculationについて実践的な内容をプレゼンした。 本当は理論的なところも一部入れようとしたが（Margin of errorの式から導くやら）、自分が理解できる範囲のことを説明したところで実践で応用できないと判断した。 プレゼンで紹介したのはG＊PowerとPSというフリーでダウンロードできるソフト。 G*Powerは相当な数の統計デザインがある上にユーザーフレンドリーで、何の情報を入れるのか一目瞭然なのが良い。 PSは同じくユーザーフレンドリーだが、例えばtwo independent sample t testを選択した時に、equal varianceかunequal varianceかどちらを想定しているのかまでは聞かれない、など痒いところにまで手が届いておらず、果たしてPSでやったSample計算が本当に正しいのか不安になってしまう。あとは搭載されている統計デザインが少なすぎる。強みは計算と同時にSampleSize計算を論理立てて説明してくれているDescriptionも一緒に出してくれるので、もしPSを使った場合は研究立案書にコピペで簡単にSampleSizeの描写が終わる。 まぁ個人的には使わないけど。 あとは、１：研究デザインと使う変数の種類と数と分布、２：P値とPower（通常.05と80）、３：EffectSize（見つけようとしている差）とVariance（標準偏差StandardDeviationが代表）が決まれば大体のサンプル数は統計学者でなくとも計算できる。 本当はもっと複雑な計算が必要だったりするので、統計の人と毎回相談するようにしている。こないだもTime-SeriesAnalysisの時は計算がもっと複雑になったり、Regressionでいくつの変数が入るのかなども考慮することもできたり、奥が深すぎてマスターしたとは言い難いが、数なくとも一般的に使う統計の範囲であれば一通り自分でできそうだ。 発表は無事終了。あとは今晩から明日朝のうちに統計のオンライン試験x２を終わらせて、明日の日勤後、

シェアド・アカデミック・デベロップメントでSADとなるらしいが、いまいちなネーミングの月ごとのミーティングがあった。 ホスピタリスト課（セクションって日本語だとどうなるのか知らない）で、リサーチのアイデアや助言をもらう場らしい。 自分はこれまで２ヶ月連続で発表したが、他の発表者は皆無に等しい。 当日朝まで何も連絡がこなかったので、このままブッチしようと思っていた。大学院の最終週で忙しかったし。 ところが朝９時になって、課長からページにて「SADで発表しようとしているのかい？」と連絡あり。仕方なく、３０分でパワポスライドを作って昼から発表した。 前回同様参加者は、課長、書記係の事務員、自分、もう一人指導医のみであった。 何事もなく有益な時間を過ごすことができたが、他の医師の貢献度の低さは眼に余るのであった。いっぱいいすぎても深い議論ができなくなるから個人的には良いんだけどね。 夜７時からは、大学院秋学期最終プレゼンその２〜統計編、が待っているんだけどね。そして明日は日勤の仕事の上に、統計のオンライン試験の最終締切日。 オンライン試験は睡眠時間を削ってでも週の初めにやるべきだったと猛省。

今日の夕方から、ウェブミーティングで各自のカリキュラムプロジェクトの最終発表があった。 パワーポイントスライドかPDF１枚にまとめを作って送るように言われていた。 てっきり９日だと勘違いしており、今日の昼になって準備を始めたところ、夕方には発表を割り当てられていることに気づいた。 必死こいて提出したが、時間がなかったので、PDF１枚にまとめたものを提出した。 もう時間もない、焦っている中で、頭の中に流れが全く入って来ず、これは失敗するな、という確信めいた予感があった。 予感は見事的中した。 しどろもどろにプレゼンをして、もう聴衆がどんな感想を持ったのか、そもそも伝わったのかどうかもわからない状況だった。 せめてパワーポイントで作っていればプレゼンもしやすかったろうと反省したが PDFファイルだけでプレゼンが上手くできなかったことに相当ショックを受けた。 院内でのリサーチのプレゼンなどは、原稿など作らずともストレスなくプレゼンできていたからこそ、今回のは自分でも驚くほど出来が悪かった。 振り返っても、そもそも流れが頭の中にクリアになっていなかった時点でアウトなので、準備をちゃんとするという反省点しか思いつかない。 それも納得がいかない。言語の面で不自由がなければここまでひどくもならなかったはずなので、結局は英語の能力不足もこういう時により足を引っ張ってしまうのは残念だった。

１２月７日が今年のフェローシップマッチの一斉発表だったらしい。 ホスピタリストフェローシップやプライマリケアフェローシップは専門医がなくマッチングシステムとは関係がないので、去年は自分には関係なかったが、一軒一軒申し込むよりははるかに申し込む側の負担は少ないと思われる。 一軒一軒申し込む際は、プログラム毎に、応募要項が代わり、推薦状の宛先を変えて個別に送付してもらう必要がある。プログラムの内容も統一されておらず強みが違うので、志望動機書をプログラム毎に微妙に修正したりもした。 これは相当な余計な労力と時間と、推薦状を書いてくれた人に少なからず余計な時間と手間を掛けさせるので我慢強くやらねばいけない。 あと半年もすれば今度は次のポジション探しも始めなければいけないが、次も職探しは大変な苦労を伴いそうだ。とりあえずはあと半年は突っ走るほかない。

SHMという学会のリサーチポスターのレビュアーをやるか応募があったので、応募しておいた。 SGIM（総合内科学会）のレビューはすでに２回やったので、同じような感じであればやりやすいのだが。 SHMは初めてのボランティアなので、どうなることやら。どれだけ大変かは基本配分される抄録の数で決まるので、一体何十個渡されるのか心配だ。 これをやる長所は、他の人たちがどんな研究をやっているのかが把握できる、どんな抄録の書き方がいいのか分かる（すごくいい抄録をみる機会があるので、下手な抄録は逆にすぐに分かる）、割と少ない時間で履歴書の足しにもなる、一度やるとまた次の機会につながる、くらいのものだが、今後も応募が届く限り続けていこう。 そういえばホスピタリスト学会に一つ抄録出したけれど、通ったとしても自分は恐らくいけない。今回はラスベガスなのに。絶対ニューヨークからもいっぱい知り合いが来るだろうに。残念。 割り当てられた抄録にアクセスできるようになった。合計２５本。１本２０分かかるとして、８時間以上かかる。１本１５分で６時間ちょい。 さらにレビュアー向け説明会の電話ミーティングに参加。あんまり役に立たない話ばかりしていた。各抄録に９段階評価をつけるのだが、レビュアーがリサーチのオリジナリティ、重要性などを評価して、（主観的に）最も良いものは９、口頭発表にしたいものは７−８、ポスター発表で良いのは５−６、微妙だけどスペースがあるなら合格でも良いなら４、いまいち２−３、拒否すべきなものを１、みたいな評価方法だった。 主観かつ相対評価になるリスクが高い方法だと単純に思った。総合内科学会の方がまだフェアーだと思ったが。総合内科学会は、総合評価は、重要性、方法論、結果の妥当性、ライティングなど（覚えていない…適当）４つくらいに分けた小項目の合計で決まり、レビュアーの主観は、別に設けられた「合格・不合格」で書かせるようになっていた。 とりあえず話を聞いて、自分が出した抄録は関係なくはないが、SHMには適していないSGIM向きの内容なので、これは終わったなと思った。いくら研究の質が良かったとしても、レビュアーがあんまりSHM向きでないなと思われた瞬間に低い点数がつくというシステムだからだ。 SHMは一つの抄録を3人のレビュアーが審査するが、3人にレビューされ

ゲームは高校生まででやめてしまったので、かれこれ15年近くRPGゲームをやっていないが、最近FF１５が出たらしく、Youtube界を賑わせている。 元ゲーオタとしては、そのグラフィックの美しさを見ると、どうしてもやりたくなった。 そこで、Youtubeでストーリーがわかるようにムービーやイベントだけをうまく繋いでくれている動画を一気に見た。 やはりクリスタルが物語のキーになっているのは今も昔も変わらず、１国の王子が主人公となり、国どころか星に平和を取り戻すというお話だった。 移動や戦闘時のアクションも全てが15年前（FF８、９あたり）とは進化を遂げて来てすごかった。 途中、重要人物が無くなったり、ラストの悲しい場面など、物語としてもまずまず作り込んであったので、映画を見るような感じで観れた。 グラフィックもストーリーも磨きがかかっているので、今後はこんな感じでRPGを楽しむのもありかと思った。 ただ今後はバーチャルリアリティにゲーム界はシフトするだろうから、VRで大作が出るようになったら、やっぱ自分でやったほうが面白いかな。もしFFの世界がVRで目の前に広がるのであれば絶対自分で体験したい。

この日記はただただ個人的な、身近に起こったことや感想と愚痴を書き留めているだけだからだろうか、以前起こった出来事を日記に書いたのか書いていないのか全く区別できていない。 今日はフェローシップ候補者のインタビューがあったので、現フェローの自分はこれまで通りランチに連れて行く役目だった。 前回は２ヶ月ほど前に、ミズーリあたりから３年目のレジデントの先生が来てくれて、病院最寄りにあるイタリアンに行った。今回も当然のごとく同じところに予約が取られていた。 このレストランだいぶいい感じの雰囲気で、味もよく量も多く満足度の高いお店。 この日も平日にもかかわらず多くの白人たちで賑わっていた（…危険な発言）。ここミルウォーキーはニューヨークとは全く人種構成が違い、ヒスパニックすらマイノリティ、アジア人は存在感すらない。なぜアメリカでこれだけ人種差別、特に白人か黒人かだけで差別がここまで騒がれているのかよくわかる。昔のアメリカはどこの州もこんな感じの構成だったのだろう。 病院は特別なところで、インド系やアフリカ系の移民など働いているので、自分にとっては唯一アメリカが人種のるつぼであることを思い出させてくれる場所だ。 話を戻して、今回も同じお店に行ってたわいもない話から自分のフェローシップの経験などなど１時間話して病院に戻った。 今回の候補者は、ここの大学病院の２年目のレジデントのため、採用は再来年。つまり自分がフェローを終わるときに入れ替わりで入るのだが、とりあえず、現フェローの役目として、病院内での認知度もあげ、レジデント教育への貢献をするため、これから彼にもプロジェクトに参加してもらうこととなった。 そういえば、彼は日本からの看護実習生を見たことがあると言っていたので、今後少し探りを入れようと思った。看護実習ができるなら、同じレベルの医師の実習もできるはずだろう。

ディレクターから、リサーチを手伝ってくれるコラボレーターが欲しいか？と聞かれたので、欲しいよ、と返しておいた。 この意味は「他の指導医リサーチまともにやってないからリサーチに混ぜてあげるのは歓迎だよ」という上から目線の意味なのだが。ディレクターの意図＝手伝ってほしいかどうかとは異なるだろう。 とにかく、最近ホスピタリストや総合内科医といった科内の指導医と連絡を取るようになったのだが、正直めんどくさい。准教授クラス（Associate Professor）になるとさすがに自分より研究のデザインと大学のリソース情報に強い印象はあるが、統計の知識については准教授クラスでも大したことないなと思うことも多い。今のProfessorは教育やリーダーシップ方面で出世した人が多く、必ずしも研究に秀でているわけではない。それ以下のクラスは正直研究に関しては経験がなさすぎるか興味がなさすぎるか。どちらにしろ努力が足りない。 もちろんコラボしていいといって来る人たちは全員助教授（Assistant Professor）である。NYの時もそうだったが、これからどんな余計な苦労がまっているか心労は尽きない。 今日の勤務中も、研究を頑張っている助教授の人から彼女のリサーチに参加したいか聞かれたが、正直興味は出なかった。つくづく思うのは、結果が出なさそうなものには興味でない。しかも具体的な研究の中身がまだ頭にないのに参加するかなんて、よく聞けたもんだ。とりあえず参加するかどうかもわからないから、次の研究グループのミーティングの時声かけてくれとだけ頼んでおいた。 そして仕事が終わった今も、もう一人の指導医が声をかけてくれたリサーチの論文原稿の大幅な訂正を丸投げされたのをさっさと終わらせたのだった。この人に関してはいい話しか持ってこないので別にいいのだが、自分が責任著者なんだから普通自分でやれよ？ あえて自分でNYの時の状況を作り出そうとしているわけだが、NYの時の反省をどれだけ活かせるか、楽しみでもある。

１週間ほど前の話だが、久しぶりにキレた。 原因は科の事務方。お金の動きを管理しているやつだ。 前々から事務方全般、気の利かないイケてない人が多いのは指摘して来た。 今回は度を越していた。 元々、インタビューに来た時から「Professional Developmentに年間2000ドル」「リサーチ目的で5000ドル」予算がある。とはっきり言われて来た。 よりアカデミックな大学になるほど、結果を出せる確率は上がるが、自分のやりたいことをやれるとは限らない印象を受けた。それでアカデミックさでは劣るが大学でお金も使えて自由に研究ができる環境が素敵なミルウォーキーに惹かれた。 半年経った今、その事務員に突然リサーチ向け予算を否定された。 ２ヶ月ほどかけて準備して来たリサーチの提案書がまとまり、研究審査委員会から予算がちゃんと降りるか確認するように言われたので、その事務員に何気なくメールを送ったことが発端だった。 「どこからその予算は来るんだ？」 と呼び出された上に、１００％そんな予算はないと断言された。 初めは予算を使わずにできる範囲の案を立てていたのを、プログラムディレクターから、予算がせっかくあるんだから、それを使って規模を大きくしようと提案があり、それで時間をかけて案を作り直し、作り上げて来たのだった。 それを突然、ひっくり返して来たので、さすがに数十時間という時間と労力と、１年近く嘘を言われて来たかと思うと、さすがにキレた。 リサーチのりの字も理解しない事務員が予算なくてもこんな研究できるなどと言ってのけた。こっちはグッと我慢して、まずディレクターに確認してからじゃないと話が進まないよね、とだけ返していたが、何故か向こうは１００％ありえない、と何度も言い切る始末。 さすがにその態度もあり得なかったので、インタビューの時から聞いてたのに今更ないというのはあまりにひどい、こんなところじゃまともな研究もできないね（本音）と捨て台詞くらいはいっておいた。相当キレていたが、トーンは押さえておいた。 その後、ディレクターがその事務員と話した限りでは、とりあえず2000＋5000ドルは出ないかもしれないが、計5000は使える。予算も研究のために降りるだろうとかなんとか。 どのみち予算の話が間違えていたことに変わりはないの

３年生向け身体診察ラウンドを担当した。今回が２回目だ。 前回はもはや３ヶ月以上前だったような。よくわからず病棟に行って学生数人と何かしらの所見がある入院患者を2人ほど見た覚えがある。 今回はせめて４人くらいは見たいと思っていた。 午後２時半、集合場所の病棟へ。 学生が一人歩いてきたので声をかけるとラウンドの参加者らしい。 他の学生はおらず。計４人は来るらしかったが、５分経ってもこない。 📟で呼び出してもらったものの、コールバックしてきたのは一人だけ。しかも来れないらしい。 結局もう一人だけ学生が来たので、すぐに学生の受け持っている患者の中から３人をリストアップして部屋へ向かった。 一人目。肝不全があるらしかったが、お腹を軽く押しただけで吐き気を催したため途中で中断。教育のためのラウンドのため、患者には一切メリットがない。これ以上は無理そうなのでささっと引き上げる。 二人目。重度の大動脈弁狭窄があるとのことで部屋へ行くと、循環器の指導医がちょうど診察中で、しっかりと心雑音についてレクチャーをしてくれた。自分の出番はなし。 結構年配の先生だったがさすがに循環器医と言わんばかりの素晴らしいティーチングだった。あのレベルではできないなぁ。 最後に、心不全のおばあさんを診察したが、もう退院直前で良くなっていたので、派手な所見はなし。 患者選択により当たり外れが多すぎるのがどうしようもなく難点な上に、患者が決められていないので、こっちも準備が全くできない。 いくらでも改善の余地があると思うのだが… ここへ来てもう半年が経つのでなんとなく弱点も見えて来た気がする。アイデア倒れのカリキュラムや中途半端な研究も見られる。色々と取り組んでいるのはいいことなのだが。リサーチマインドやアウトアムを本気で見ようとする人や、見る力のある人がいないのかしら。 まぁ人のことは言えないが。

アメリカはブラックフライデーからのサイバーマンデーということで、アマゾンでもセールがあった。おもちゃのピアノをクリスマスまでに買おうと思っていたので、狙っていたKAWAIのおもちゃピアノを見たところ５０ドル弱やすくなっていたので（一つ前の型落ちだが）速攻で購入。２日後には届いた。 さすがに本物のピアノのような弾き心地は全くなくて残念。そもそも引けないんだけど。今後どれだけ子供が遊んでくれるかにかかっている。

今の職場に来て来月で半年になる。早くも憔悴しているのだが、悩みは尽きず、最近は学会に抄録を出すべきかどうかまで悩んでいる。 休暇を取るなら学期の間で大学院がないときに取りたいのだが、見事に来年ラスベガスである米国ホスピタリスト学会（SHM)とモロ被りしているのだ。 今年はまさかのTaxableBenefit問題で税金が高額になり（そしてこれは大学院のコースを取る限り続く）、休暇中はできるだけ日本に帰ってバ〇〇をしないとヤバいのだが、まさかベガスとかぶるとは… 幸いラスベガスやフロリダのオーランドである学会はみんな行きたがるので、抄録がアクセプトされれば、著者の一人に持って行って貰えばいいのだが。医学教育ネタしか提出できるものが手持ちにないので、ホスピタリスト学会とはちょっと相性が悪い。 あとは総合内科学会は４月下旬の春学期が終わる頃（これまたタイミングが悪い）にワシントンDCであるが、誰もDCには行きたがらないので、アクセプトされても持っていける人がいなくなる可能性がある。 最悪、DCには自分で行って１泊２日くらいで帰ってくれば科からの援助を使えば経済的な損失も少なくいけるのだが。 あとは、教育関係者がいくらしいAAMCの学会の締め切りも１月あたりだが、インストラクター（講師）ごときが行ってためになるのかは不明。IHIの学会は参加費が高額だった気がするし出す抄録も今はないので、行くべきかどうかも微妙である。 ACP（アメリカ内科学会）は今年リサーチポスターファイナリストということで参加費無料でいけたが、総合内科学会やホスピタリスト学会と比べると楽しめなかったのでこれも微妙。 ただACPはどうも大きな規模の研究のアイデアを競うという応募枠を作ったようなので、これは興味あり。医学教育のサブカテゴリーがあるのでネタはある。 さすがに医学教育カテゴリーで全米１番になれるとは思えないが、なれば最大数千ドルのグラントをくれるらしい。 金がかかるとやる気が出る

サンジェー（仮名）は、同僚のホスピタリストである。 入職時から夜勤を共にすることが何度かあり、気にかけてくれる貴重な日勤医だ。 彼は消化器科のフェローシップに今年申し込んでいるため、マッチしたら来年からいなくなってしまうのだが、これまでにやった研究を論文化したいらしく、自分に研究を手伝うようオファーしてくれるありがたい人なのである。 おしゃべりな外国人卒業生で、アジア情勢にも詳しく中国の南シナ海進出のことなども話す。インドやパキスタンあたり出身の同僚と話すと、彼らの中国に対する見方はだいぶ異なるため平行線に終わるのだが（実害がないからだろうか）、サンジェーは中国の軍事的な勢力拡大についての懸念をよく理解している。 政治の話に花を咲かせた後は近況について話したが、広い家を最近買って、引っ越したばかりで羨ましい限りである。どうりでやたら夜勤（アルバイト）をしているわけだ。 週末の夜勤で久々に一緒になったのだが、つい先々月あたりに消化器関連の研究を手伝って論文投稿をしたのだが、もう一つ論文化したい研究があるらしい。 正直自分のことで一杯一杯なのだが、彼は仕事も早く、ネチネチ何度も原稿の訂正を要求するような性質は皆無なので、引き受けることにした。 １２月の上旬で秋学期が終わるが、それ以降また忙しくなりそうである。

午後１時半から５時までファカルティースカラープログラムの第２回があった。 医療現場で起こるエラーとか患者安全とか現場システムの改善に関するいわゆるQualityImprovement（QI)を学ぶのと、それをどう教えるかについて学ぶコースで、月１回を半年に渡ってここの大学病院で行われている。 本当は正式に履歴書や志望動機を出して選考を受けなければいけないらしいが、ホスピタリストフェローはそもそもカリキュラムに組み込まれているため、自動的に登録されていた。（そして来年はインターマウンテンなんとかという結構有名なQIのコースにも参加させてくれることになっている。） しかし月１しかないのと、日時に関する連絡が滅多にこないため、すっかり忘れがちになるこのコース。１０月の第１回目のセッションは見事にすっぽかすという失態。 主催者が自分のホスピタリスト課長さんということもあり、すごく気まずい思いをした。 前日夜も最近時間がかかる統計の宿題に追われ、それが終わってから今日の事前課題に取り組み始めた。先週一週間　土曜夜勤から月ー金日勤して、さらに土曜の夜勤と　働いてばかりだったので、さすがに大学院の宿題を進めることに終始した。 今日の事前課題は想像以上に多かった、そう、思った以上に多かった。 まずはIHI（Institute for Healthcare Improvement）のオンラインスクールの患者安全のレッスンを３つ。これがまた１つ１時間程度かかる。３つ目のはじめの方までやって、気づいたら椅子で寝ていた。夜１２時過ぎまでやって力尽きたらしい。 日曜の朝に夜勤明けで帰ってきて、４時間ほど寝て、午後から大学院の宿題を夜９時過ぎまでやってからの事前課題の流れだったので、さすがに年と睡魔には勝てなくなってきたのを実感。 ６時過ぎに目が覚めて、３つ目のレッスンは諦めて、リーディングの課題へ。３つ論文が指定されているが、これまた一つ一つが１０ページ以上の力作。こりゃ勘弁、と、絶対読めと書いてあるやつだけはしっかり読んで、後の二つは斜め読み。 そして、半年のコースの間に取り組む、質改善のプロジェクトの最初のプランについてささっと書き上げたところで１０時。あとは出勤してできるだけオンラインレッスンを進めた。 一つ助かったのは、レジデントだった時も

今の職場では、臨床に力を注いでいるのがよく分かる。例えば血糖値が２００以上の人は自動的に血糖管理チームに通達され、インスリンの推奨を勝手に残していく。看護師や薬剤師はハンズフリーの電話を一人一人が持っており、いちいち看護師を探す必要はなくただ５桁の番号を押した後にその人のフルネームをいうか、その人の電話番号を押せば大体繋がる。 オリエンテーションでもスタッフの侮辱的な態度や発言に対してのゼロトレランスポリシーは強調されていた。ニューヨークではそんなの日常茶飯事だったような気がしないでもないが。 もちろんあるべきものがないこともある。患者は各病棟に散らばっており、Localizationができていない（諦めたらしい）とか。SocialWorkerが病棟ごとに着いておらず、何人ものSWと話す必要があるのと、彼らを効率よく捕まえる術が未だにわからないとか。土地柄なのかベンゾの使用率高すぎるし（これはPCPが悪いと思う）。NearMissが起こった時のレポートシステムの整備が遅れているとか。 全体としては臨床は頑張っているようだし、スタッフはポリシーを守っているし、いい環境だと思われる。こないだは、医学生に持ち上げられ、今日は通りすがりの看護師のアジア系男子に「あなた〇〇先生？」と声をかけられ、２ヶ月前くらいの何かのミーティングで一緒に働いていていい感じ（Pleasant）の医師として僕ともう一人女医さんの名前が挙がっていたと褒めてくれた。 院内のイントラネットにも度々誰かを表彰しているし、何かとRecognizeしようとする文化があるようだ。

人生で初めてサングラスを買った。もちろん度入り。 アメリカでは目の保険というものが健康保険と歯科保険と別に存在している。目の保険は目の検査、視力検査、レンズの処方箋をカバーしているほか、レンズとフレームも処方箋があれば一部カバーされる。 自分は目が相当弱いので、レンズを薄くするために必ず追加で５０−１００ドルくらい取られてしまうが、妻のように薄くしなくていい場合は自己負担がかなり少ない。 そいえばニューヨークの時の目の保険を、ニューヨークを去る前に使おうということで、二人で相当いいブランドのメガネとサングラスをそれぞれ度入りで買った。 妻のはレンズはほぼ自己負担なくいいレンズにでき、フレームも２万（か１万５千か忘れた）くらいカバーしてくれて、残ったフレーム代だけ支払った。おそらく日本の半額では済まないくらい安く度入りのサングラスが買えた。 自分のメガネは、薄くするためにやはり余分にお金がかかったので、おそらく日本の半額くらいだったのではないだろうか。 今回の職場では目の保険が変わったのだが、目の保険の保険料が増えてしまったため、１月１日からはメガネやレンズのカバーを抜かそうと決めた。ニューヨークの時の目の保険は、医療保険とセットのような形で提供されており、しかも保険料の自己負担（天引してるのかもしれないけどね）はなかったので、大きな違いである。 ということで年末までに今後は自分がサングラス、妻がメガネを買うことになった。 今回の保険はカバーが全体的に悪い印象はすでにあったので、できるだけフレームはカバーされる額に近い１万５千前後。レンズは贅沢を言わず薄くするだけ。 二人ともレイバンとかいうお手頃価格のブランドにしたが、それでも結局ニューヨークの時と同じくらいかそれ以上かかったので、ちょっとショック。 それにしてもサングラスは似合わなかった。

カリキュラムのコースを今学期取ったわけだが、なかなか勉強になった。 アメリカらしく、テキストはジョンズホプキンスの人が書いている６ステップアプローチだったが、それに沿って自分のカリキュラムプロジェクトを練り上げ、最終６ステップの評価まで計画できたのは良かった。 これは次の春学期にとる、教育研究・マスターズプロジェクトの立案にかなり関わってくるので、いい準備にもなった。 個人的に６ステップアプローチが気に入っているので、今後も同じ手法を繰り返しやり続けることが大事だろう。 統計もとても勉強になったが、TimeSeriesAnalysisやROCCurveなどもっと学びたいことがあった。ノクターニスト（夜勤専属ホスピタリスト）に教えてもらったUCSanDiegoのAdvanced statistics (self−paced／online)を来年あたり取ろうかと思う。７００ドル近くするようだが、年間の2000ドルの予算から使えれば十分希望が持てる（タダだしね）。 MCWのMSコースのStatisticsIIは無料で（Taxは引かれるかもしれないが）受けられるが、項目がRegressionあたりまでしかカバーされてなさそうで、正直リスクが高い。 ４年以上ぶりくらいにAnnualCheckUpで採血してもらったが、特に異常ないと言われた。米国に来て４年目、相当体は不健康になったと自覚しているが、血液検査には現れていないようだ。あぁもっと自由に好きなものを買って食べたい。あと１年（か２年）の辛抱。

職場のベネフィットとして年間２０００ドルまで使用して良い予算があるが、ラップトップも２年ごとなら注文出来るらしい。だいぶ前に注文していたMacbookAirが届いたので、早速使ってみた。 新型MacbookProが世間で騒がれている中MacbookAirをあえて頼んだのだが、理由は「安かったから」だ。今年度一度でも学会に行こうとすれば旅費と登録料で８００ドルはみておきたかったため、１２００ドル以内で買えそうなパソコンを探した。 MacbookAirの１３インチは１０００ドルちょっとで買えそうだったので、お願いしたところ、アップルの補償も購入しなくてはいけないとのことで結局１２００ドル台になった。 もともと４−５年前に買ったMacbookAir１１インチを今も現役で使っていたので、見た目的にはただでかくなっただけ。ただ画面が小さいのが困っていたので、仕事はだいぶやりやすくなりそうだ。 一応パソコン系は病院の所有物との取り決めがあるので、ここを離れるときは返却しなてはいけないが、その頃にはMacbookProが自腹で買えるくらい裕福になっていることを願う。

金曜夜から土曜の夜勤が始まるまで、大学院の課題２つが終わるまで眠れま10という企画を自分に課した。寝ないのは効率も悪く無理なので、ルールは課題が終わるまではベッドで寝てはいけない、というだけだった。 結局深夜までやったものの、睡魔には勝てず、気づいたらソファーで毛布まで被った状態で朝起きた。朝も直ぐに取り掛かったが、思うようには進まず(やる気がなかった上に量が多くて、内容もこれまでで1番難しかった)。 ベッドでは寝なかったのは不幸中の幸いだが、ソファーでがっつり寝ていたので、さすがに自分を恥じて午後から病院に行き勤務開始まで少しでも進めたのだった。 夜勤明けの日曜、朝から4時間程寝て、昼からまた続きをやったが、１つ目の統計が終わったのが5時…課題の締め切りは午後10時なので、後5時間でもう１つを仕上げなければいけなかった。 ここら辺で娘が昼寝から起きてきて散々絡んできたので、8時くらいまでは少しずつ進める程度。最後の2時間、久々に集中して取り組んで終わるまであっという間だったが、時計をみたら11時であった… 東部時間の11時までなので(ミルウォーキーは中部時間で1時間遅い)、個人的にはセーフな気分で課題をアップロードしたが、バッチリシステム上には、1時間足した深夜0時の提出になっていた。果たして点数はもらえるのだろうか❓

9月に手技科に1週間いた以外はひたすら当直しながら大学院とプロジェクトを進めていたが、今週は久しぶりの日勤勤務だ。 初日でシステム上不慣れなこともあるため夜まで残ることもストレスが溜まる事も覚悟していたが、呆気なく何事もなく終わった。 確かに、ソーシャルワーカーが患者毎に違った人がついていて担当の人と連絡が取りにくいとか、PTが3日経ってるのにこないとか、コンサルタントは必ずしも平日毎日見にこないとか、なんとも言えないこともあったが、ストレスになるようなことはなかった。 午後、病棟で先週の臨床推論セッションにいた3年生から呼び止められて、内容を絶賛してくれたのでちょっと嬉しい。 さらにその後ページがなり、頼んでいたMacBook Airが届いたから取りに来いとのこと。メールでお願いした時事務の人から一切メールが返ってきてなかったので、そろそろまた言わなきゃなーと思っていたところだった。年間2000ドル仕事、勉強、学会に使ってよい予算があり、2年に一度パソコンにつかっても良いことになっている。これで家でも病院でももう少し仕事や宿題がやりやすくなりそうだ。

１週間ほど前に案内メールが来ていたが無視していた。秋学期はファイナンス部門に支払いをお願いして実際に小切手（チェック）を発行してもらうまで１ヶ月以上かかってシンシナティ大学に迷惑をかけたので、早めに申込を完了させなければならない。 幸い、先日のフェローシップ進歩確認ミーティングでは、最低限のノルマは達成しており、２年目も契約を更新してくれるはずだ（…冬に入ってからクビを言い渡されると就活も出遅れることになるので困る）。 春学期は1月上旬から4月下旬までの期間であり、ここで最も自分をいじめ抜く作戦を考えている。というのも、そもそもフェローシップのカリキュラムとして、１学期に３コースずつ取ることを勧められていたが、秋学期は仕事を覚えたり、リサーチを始めるにあたり、大学院以外のことも進められるようにと２つしかとっていなかったのだ。 結局秋学期でわかったことは、今のペースでリサーチ・quality improvement・臨床・教育・大学院をやっていく場合、コースを３つ取るのは自殺行為なのだが、春学期で３つとって置かないと、取り損ねたコースをとるため、２年目も２つずつコースを取り続ける羽目になる。 ただ、春学期で３つとっておくと、次の夏学期で２つとった後、２年目の秋学期と春学期は１つ＋修士論文のコースだけですむ。さらに２年目の夏学期には卒業するための単位が取り終わっているという計算になる。 というわけで春学期は、今のカリキュラムの先生が開催する「adult & human learning」的なコースに加え、「qualitative research method」、「educational research for master's students」の３つをとることになりそうだ。 完全に中だるみの時期に入っているので、12月にしっかり臨床義務をこなしつつ、充電しなければ。

7月から現在のミルウォーキーの職場に勤務しているが、大きく変わったことが色々とある。その一つとして、ユーチューブを見る事が多くなった。くだらない動画を見るのは個人的には暇人の贅沢だが、その贅沢を存分に楽しんでいる。 好きな企画に、テレビであったような「帰れま10」をやるユーチューバーがいる。自分もこれやりたいなー、と思いつつもさすがにそこまでは暇ではないので、どうしたら自分もやりたいというこの妄想・欲求を満たせるかと時折考えていた。 今週、大学院の課題へのやる気がでず、ほかの仕事ばかりやっていた。家に帰ってもすぐに眠くなって課題をやりそこね、とうとう金曜の夜になってしまった。そして土曜は当直である。これはとうとう追い詰められたぞ、となったが、それでも士気は低い。そこで思いついたのが、眠れま10だ。 あと22時間後には当直に行かねばいけないので、今からひたすら課題に取り組んで終わるまでベッドで寝ない、という企画をしようと考えた。どんどんアホになってきている今日この頃だが、とりあえず〆切が日曜夜に差し迫った2つの課題を終わらせよう。

入職後から頻回に耳にしていたが、総合内科やホスピタリストの分野のリサーチに参加したい学生は結構（具体的な数は知らない）いるらしく、ティーチングチームをやる指導医達は、リサーチは学生に手伝ってもらうのも手だ、とよく言ってくる。そして時に、学生からのリサーチできる先生を紹介して欲しい旨のメールを総合内科の全体メールで流してくる教授クラスの先生もいる。 はっきり言って、相談された時に何もオファーすることのない助教授、准教授がいること自体を恥じるべきだ、と内心思っている。教授は日常業務で相当忙しい上にすでに論文を自分で書く必要性にもはや迫られていないため、自分ではリサーチをやらず下の人達と一緒にやっていることがここでは多い。 脱線になるが、米国では役職が上がったり増えたりするごとに臨床以外の仕事がどんどん増え続けて行くようだ。教授達は一日中人に会ったり会議にでたりする上に、臨床現場で上がってくる問題・システムの問題・パフォーマンスのチェックと改善の指揮もとっているので、臨床の量は少なくとも大変そうだ。自分はミーティングも患者診療も予定に入っていなければ、病院に居ても居なくても誰も困らないが、教授クラスはいなくてはいけないことが多いようだ。日本ももちろん同じ傾向だろうが、ローテをしていて教授が現場のことで大変そうにしているのを見たことがない。 話を戻すと、ここの大学病院では1割程度しかリサーチヘビーな研究者（clincian investigator）はいないらしく、リサーチに加えてリーダーシップや教育の面での実績で昇進する人が多いというのをオリエンテーションで聞いている。 という背景があるためか、リサーチをいくつも同時にやっている人が総合内科では特に少数派なのである。最近、自分のフェローシップディレクターも一人の学生からメールで相談されたらしく、それでリサーチをいくつか同時に抱えている自分に話を回して来たというわけである。 学生にとってはリサーチローテだと病院にくる必要もなく、レジデンシーのインタビューにも行きやすく、論文やポスターに名前ものり将来的にも役に立つので一石二鳥なのだろう。 とりあえず、自分にとっても一人の学生を継続的に指導できる良い機会なので、（そして少しでも手伝ってくれたらありがたい）楽しみである。

以前やった臨床推論セッションを再度担当した。グループが大量にあるので、何度も同じセッションを行う機会がある。前回の反省を踏まえてホワイトボードは最小限の使用に留めようと思っていた。 もう一つは、鑑別にあげた疾患に対する身体所見について、詳しく知っておこうと久しぶりに身体診察の本を見直した。 教室に行くと割当された部屋は他の先生がすでに使っていて、仕方なくその先生が使うはずの部屋になったが、その部屋だけホワイトボードがなかった。 ホワイトボードがないのは想定していなかったが、口頭だけでやってみても全然問題なかった。さすがに1回目より上手くなったと感じた。 前回同様、1時間x3グループ受け持ったので長かった。3回目はディレクターが見に来てくれフィードバックをくれた。チェックリストを使っていたので、次回はそれらのチェックリストをクリアするように心がける必要あり。 主な改善点は、セッションの目的をより明確にすること、学習者の理解の確認を行うこと、くらいだった。小さなグループに分けてディスカッションする時間をとって、それぞれのグループが意見を述べる、というのはワークショップでよく用いられるが、こういう双方向性のセッションでも理解を深め確認するのに使えるようだ。

ミルウォーキー、いやウィスコンシンにはシティバンクがない。これが大問題なのだ。 マンハッタンではそこら中にシティがあり、渡米直後の外国人でも講座が開きやすいとの情報もあり、迷わずシティで講座を作った。あれから3年、今この街にはシティが1件もない。 シティでは1万ドル口座にいれていないと、（たしか）月々25ドルくらい口座維持費を持っていかれるため貧乏人には辛い銀行なのだが、ミルウォーキーへの引越しで一時的に多額の出費があったため、持っていた日本円やドルを口座に入れて1万ドルを維持する必要があった。 しかしATMすらない、提携しているような銀行もない、日本円をドルに変えてくれるのは空港だけ（遠い）という残念な状況だった。 2度、シカゴに行ったついでにシティによって日本円をドル計算で口座にいれてもらおうとしたが、2度とも為替レートへのシステムのアクセスができないとの理由で入金できなかった。 これにはさすがに我慢の限界に達したので、ミルウォーキーにあるチェイスに銀行を移すことにした。 身分証とビザみせてすぐに講座は作れた。チェイスは給料振込み口座として指定するだけで、維持費は免除（もしくは千ドルか1500どるくらい口座に入れておくだけでも可）されるありがたい銀行である。 チェイスのクレジットカードのポイントはユナイテッドやデルタなどのマイルに変換できるとの情報があり、引っ越す前からチェイスに移行する案がでていたが、その時はシティのクレジットカードを作ってアメリカン航空のマイルを貯めるほうをとった。口座とクレジットカードの管理が一つのサイトやアプリでできるので、そこが便利だった。 引越してから、アメリカン航空がそもそもミルウォーキーの空港から（少なくとも主要な空港へは）発着陸していないことも判明したので、なんとも言えない判断だったようだ（シカゴの空港まで車で行けばいいのだが）。

ポケモンGOの金銀がでるとかでないとか噂を耳にしている今日この頃、ポケモンGOに大きな変化が。 夜勤中、ポケストップでも回してボールを充填するかと起動したところ、ポケモンがでてきた。これまで病院の敷地内ではルアーを焚かない限り一切ポケモンはでていなかったのだが、6匹くらい一気に沸いたので驚愕した。 とうとうここまでバグるようになったか、しょぼいなナイアンテック とか思いつつバグか確かめるため何匹か捕まえたが、問題なく捕まえられた。 次の夜も同様の現象が起こった。しかもポケモンが病院のそこら中に異様に沸く。どうやら敷地内でポケモンが沸くのが普通になったらしい。 夜な夜なポケモンを捕まえる白衣を来たアジア人男性（坊主）。世も末である。

4半期毎の進歩会議があった（日本語でどう言ったらいいのか分からなくて変な表現になってしまう。これでは日本語も英語も中途半端な残念な人と一緒だ。） フェローシップディレクターと夜勤明けに2時間かけて、これまでのローテーション、シフト回数、ティーチング・レクチャーの回数と、学生と同僚からの評価をレビューした。 学生からの評価は最初の方にやったやつは貰っていたが、自信がなさすぎて怖くて見れていなかった。 今回強制的に見る羽目になったが、良い評価を貰っていたがようだ。それは逆に改善のために必要な情報がそれほどなかったということだが。まぁ傷つかずに済んだのは精神衛生上良かった。 一つ明らかなのは、ホワイトボードを使うのは（綺麗にタイムリーに書ける人でなければ）あまり受けがよくないことだった。明後日に臨床推論のレクチャーの2回目があるので、より良く出来るように準備しよう。しかしまだ学生から評価されることに慣れなくて恐ろしくて仕方ない。 その他、シフトのことややりたいことの相談にも乗ってくれて2週間毎にあっているにもかかわらず毎度有意義である。 その後、午後から1時間さらにリサーチミーティングがあって夜勤明けのまま、夕方まで病院に残ることとなった。リサーチは大体、教授やチーフクラスの人とやることが多いが、自分が納得できないことにはどんどん反論してしまう。英語が不自由なので言い方はしばしば直球すぎる表現をしてしまうので、よほど失礼なやつだと呆れられているだろう。 ただこの国ではちゃんとやり通して結果を出すならアグレッシブであっても（嫌われても）許される感じがあるので、さっさとやってあっと言わせてやろう。でも課長さんがリサーチのオンライントレーニングを更新しないとリサーチの審査委員会に書類を提出できないので、お願いだからサンクスギビング中にやってほしい、と願うのであった。 どうも、前フェローシップの面接に来ていたレジデント3年目の先生にオファーを出すと言っていたので、来年来てくれるといいのだが。

2ヶ月前から給料から天引きされる税金が急増したので、問い合わせたところ、2日ほど経って返事が来た。 要するに大学院に払っているお金は税金の対象になるらしい。 …途方にくれて怒る元気も出ない。ただで受けれるって聞いてここに入職してるんだから、一言言ってくれた方がいいんじゃない？税金の対象にはなるよ、って。ここの事務方は、本当に対応も他の仕事も遅くてイマイチ。 次の春学期では3つコースをとるから、さらに引かれる税金が増えるということだ。これは生活がかかる問題になりそうなので、春学期後にとろうとしている休暇は全てバ○トに消えそうだ。

昨夜の大統領選。途中までアップルtvにて無料で見れるCBSニュースで開票を見守ったが途中で寝てしまった。 寝る前はまだ前半戦で、内陸の田舎の週と東海岸の一部の勝敗が分かっている程度だったが、圧倒的にトランプが取っているところが多く、まさかフロリダでヒラリーが破れたところあたりで、「本当にトランプが勝つ可能性」の不安がよぎった。 朝起きて直ぐに携帯で勝敗を確認したところトランプが勝利していた。 僕には投票権はないので傍観者に過ぎないが、あれだけの暴言をした人が大統領になれるとは恐ろしい。昨夜のテレビでは労働階級の白人の支持が大きいとか、学位のない白人女性の支持がどうとか、学位があっても地方の白人たちが予想以上にトランプさんにいれたとか、速報の統計データを見ながら解説していたのはとても面白いなと思った（それらを聞いていてより不安になったが）。 ブレグジットの時もそうだが、果たして有権者が思ったような効果や結果が得られるのか全く疑問なので、不安を抱えながら行く末を見守ろう。財政と経済だけを優先して、教育・研究・医療保険・社会保障費を非情に切りに来ませんように。 TPPはヒラリーも反対ではあったが、TPP、海外基地、南シナ海問題など、アジアに関わることは議論はされても、有権者レベルでは投票の判断材料には一切なっていないような印象だった。 さっさと宿題を終わらせよう。

マスター秋学期も折り返し地点を過ぎた。 統計の方はようやくtwo-independent-sample t testまで来たが、だんだん宿題を終わらすのが、以前は月火だったのが、木金とずれ込んで来ている。そして以前は木金で終わらせていたカリキュラムの宿題が土日にずれ込んでおり、基本日曜の夜10時が締め切りなので、追い込まれている感が半端ない。 今年は土日の夜勤にはいることが多いため、なおさら締め切りには常に注意を払って宿題がをやるようにしているのだが。 カリキュラムのほうは自分のプロジェクトを勉強しながら実際に作っていく作業なので中々楽しく有意義だが、もっと時間を割きたいけれど割けないのがもどかしい。宿題に時間をかけすぎると、他のプロジェクトが進まなくなる。 オンライン大学院を始める前は、ちゃんと勉強になるのか、不安もあったが、プロジェクトベースのものに関しては、先生＋他の生徒も自分のプランにフィードバックをくれるので、すごくよく勉強できると思う。 特に、世界中から専門に関係なく受講者が集まれるので、フィードバックも色々な視点からもらえるのはありがたい。先週の課題では、たまたまプロジェクトに関連したことをすでに小児科領域でやってきた人がレビューをしてくれて、たくさんの資料まで送ってくれた。 今月が終われば12月の上旬には秋学期が終わるので、あっとう間に終わりそうな雰囲気だ。 今月は勤務をかなり制限しているので、出来うる限りのことをやらねば後が辛い。いやすでに辛いのがさらに辛くなる。 この4ヶ月で学んだのは、一緒に研究やプロジェクトをやる人は選べるものなら選んだほうがいいこと。 手は上げるけれど実際はやってくれない（たぶんやる気があっても他のことで精一杯で手が回らない）人はいっぱいいる。悪気があるわけではないし、実際忙しいのは事実だから、いってもやってくれない。でもやりたいテーマが決まっている場合は残念ながら選べないことの方が多い。 一番困っているのはレジデンシーのときにやった研究の論文原稿、何度言っても見てくれない。さすがに忙しくても1ー2ヶ月に一日中も休みがないなんてことはないので、やっていないはもはや言い訳に過ぎず。。。本当に呆れる。 あとはこのような状況になったときにうまく対処できる能力が自分になく、ストレスを抱えて

前回3年生向け臨床推論セッションを担当し、評価も悪くないとのことだったので、今回は2年生向け臨床推論セッションを担当させてもらった。 症例も主訴：胸痛で似ていたので、前回の反省を踏まえながら準備を心がけた（結局準備不足になったが）。前回の3年生のときは、結構病歴聴取の所はすでにできるので、よりそれ以降の鑑別とマネジメントの議論に時間を割いた方がengageできていたが、2年（まだ病院実習やってない）と3年（病院実習始まっている）ではだいぶ経験値に差があるので、学習者のレベルを探りながらやりたいところだった。 このb2bは、スライドも症例もセッションのスケジュールも分単位で決められており、講師はモーニングレポートスタイルで、患者のフリもしながら一つの症例を病歴、身体所見、鑑別し、学生は後日、期限内までにアセスメント・プランを作成して提出しそれを採点評価に使うようだ。 1時間のセッションx2を担当した。1グループ8人。スケジュールがかなり厳しめに設定されており、学生の理解度を探るどころではなかった。このセッションはよく標準化されていると思うが、講師側はそうとうファシリテーターとして訓練されていないと時間通りに全ての内容をカバーしつつ、学習者にどんどん発言を促すのは難しいと思った。 特に臨床推論は、学習者が思考過程を発言しないと意味が薄れてしまう。不思議なことに、1回めのほうが、学習者の発言はよくひきだせていたと思う。2回目はちょっと欲がでたのか？自分がしゃべる時間が増え、時間に追われる感覚が強烈にあり、さすがに1日の最後のセッションだったので、学習者も疲れていて発言をうまくひきだせた感じがない。 メンターがだれも見にこれず、あとは学生のフィードバックに頼るしかないが、せめて録音・録画しようと思っていたが、時間へのプレッシャーが大きくすっかり忘れていた。

米国内科専門医試験に合格していた。 レジデントのときに「ちゃんと準備しないと落ちる」とさんざん脅され、年明けから6ヶ月以上かけて勉強する人たちが周囲に続出していたが、自分は日本の大学受験と国家試験以外で数ヶ月に渡って試験勉強をしたことがないし、する気すら起きなかった。 結局、無料で（しかし半強制的に）受講できたボードレビューと、米国内科学会が出しているMKSAPの循環器だけやって6月のレジデンシー卒業を迎えた。このボードレビューは相当の苦行で、1日12時間ひたすら早口のインド訛りの先生の講義を聞き続けるのを貴重な週末をつぶしながら数回に渡って耐えなければならない。 今の病院に移ってからわかったのは、他から来た先生たちは、ボードレビューすら受けていない（プログラムはお金を出してくれないので高額）、問題集も自分と同じ程度しかしていないということだった。危機感はあるものの、問題集を全部やる気もさらさらなく、必要性もないという。 落ちる人はいるが、そんなにいないという合格率を考えれば確かに、合格するだけなら完璧に準備する必要はないというのは最もな考えだった。上の先生たちも、自分が「準備がとても間に合わないからやばい」といっても、問題集を頻出のところだけやれば大丈夫でしょ、と全く心配されなかった。 結局、自分に合ったスタイルでやるしかないと思い、8月に入って直前2週間だけ、問題集をやった。全ての問題はこなせなかったが、確かちょうど50％やった。リウマチ、総合内科、皮膚科辺りは手をつけなかった。直前の2日間はボードレビューの本をにらめっこした。正直これだけ中途半端にやって見直しもないやりっぱなしだと、スコアへの影響は微々たるものだっただろう。 スコアは1SD程度のところに位置していたので、80 percentileくらいだろうか。さすがに、誰も勉強せずに受けるIn training examからは位置が落ちてしまう印象だ。 通常なら資格が増えることに喜びを感じるところだが、何の感慨もなく終わった。修士課程修了して学位（MEd）がもらえたら少しは嬉しいのだろうか。

10月に入ってから一度も日記を書いていなかったらしい。時間が経つのが早すぎる。それだけ忙しくしているのかもしれないが、妻に言わせれば（仕事を）サボっているらしい。 先週1週間風邪やら蕁麻疹やらで大学院の宿題をこなすだけで終わってしまったので、それも大きいだろう。 体調もだいぶ改善してきたところで、週末にシカゴまで運転した。初めて30分以上の運転をした気がするが、1時間半以内に空港、ミツワ、イケアあたりには行けるので、日帰りで普通にこれそうだ。 大学院のほうは秋学期のちょうど折り返しになり、内容も宿題も難易度が増してきており困っている。課題に取られる時間が増えたため、そのぶん他のプロジェクトに割く時間が減る。 先週の統計の課題は、ビデオかオーディオを使ってその週の内容をプレゼンしなければならなかったが、何度も撮り直す必要がある（失敗する）ため、その分余計に時間がかかった。 正直今の仕事のスケジュールでは時間が足りなくなってきたのは明白で、9月だけでバーンアウトしていた。今月からできるだけ余分な仕事を入れないようにしたのだが、それで仕事をサボっているように見えるのかも。

今日はついに、初めての学生向け臨床推論のセッションを大学にて担当した。 1時から4時まで、1時間を3セット。同じ症例をつかって診断へのアプローチと初期治療のアプローチを話し合う。 自分は米国の3年生がどの程度知っているのかわからないので、とりあえずどんな病歴を聞くかなどの基本に忠実にやることを心がけていたが、思っていた以上に高いものを求めてよいようだ。 あとはホワイトボードを活用したが、自分一人で書きながらやるのはイマイチかな。次からは鑑別のリストとか大事なものだけ書こう。 3セット目は、卒前教育のディレクターをしている教授がふらっと入ってきてフィードバックのため見学すると言われて驚いたが、3セット目にもなると、自分の学生もさすがにヘトヘトになっており、逆に教授クラスの人がいてくれて自分も学生も集中力を保ててよかった。 もっと高いものを求めてよかったという反省に戻る。教授からは発言に対して何でそう思うのか、についてはよく聞けていたということだったが、自分だったらもっと突っ込んで身体初見の病態生理まで聞くかな、と言っていた。そもそも自分が身体所見とその病態生理と診断への寄与まで理解していないと、こっちも聞きづらいので、これはもうすこし準備すべきだったなと反省したのだった。 もちろんアクセントや声の張りもやんわり指摘されたけれど、これは3年経ってまだそんなものなのだから直ぐにはなおらんやろ、と内心ツッコミ。 果たしてこれから米国で医者を続けたとしてもどこまで良くなるのか不明。まぁその前に帰国するだろうし。間違って覚えてしまったものを矯正するのは本当に人から直接言ってもらわん限り難しい。 流石にぶっ通しで疲れたので、評価表はまた元気があるときに見よう…

子供もそろそろ2歳になるので、言葉の発達を促そうと、ウィスコンシン州の提供するアーリーインターベンションを始めることにした。 全ての州が幼児の発達を助けるためのプログラムを持つことを義務づけられており、アーリーインターベンションと言えば大体伝わることが多いようだ。 ニューヨークの時にも遅れ気味だったので、評価してもらったりしていたが、今すぐ必要なほどではないということで、引越しとも重なり延期にしていたのだった。 これは州によってどのような運用をするのかは任されているようで、ニューヨーク州は完全無料。というか国からは収入や保険の有無に関係なく提供するような決まりがあるはずなので、それが当たり前だと思っていたが、州によって違うようだ。 さらにニューヨークではマンハッタンだけでも3つのプログラムを紹介された。 ウィスコンシン州は貧乏なのか？収入によって費用負担を求めている。市の単位で契約しているプログラムがあるようで、住んでいるところで決まり、選択肢はない。自分の今の給料は研修医並みの給料なので、年間にして300ドルの負担となる。しかも利用者の保険を通すことで、保険会社からもお金をとろうとする。 これは我が家にとっては一大事で、保険会社とプログラム側に、支払いが過剰にならないかを確認する必要があった。 今の保険会社は大学病院の系列がやっている保険会社で、通常なら良い保険のカバーを提供するのが相場だが、残念ながら、月々の自己負担も多いくせに医療サービスを受けた時の自己負担も大きいというありえない内容になっている。 デダクティブルという金額が設定されており、健康診断やワクチンなどの予防医療以外については、まずはその金額に達するまで保険が一切聞かない。それを払い終えるとやっと保険が効くようになるが、そこからはさらに10％自己負担である。月々の保険料の支払いは500ドル近くにたっしてその程度のカバー内容。ため息しかでない。 誰でも受けれるはずのアーリーインターベンションにまさか500ドルプラス10％自己負担を払うわけにもいかないので、そこは払わないぞとはっきりと意思表示をして、記録に残るようにメールにもその旨伝えておいた。 というわけで何かと負担の多い州であるが、ともわれ評価から始まり、次回からはもっと具体的にプランを立てていくことになる。

9月の上旬あたりからポケモンGOを夫婦で始めた。そもそも二人ともゲームはやらないが、ポケモンGOがゲームオタクを大量に外出させた、との話を聞いていたので出不精な二人にも、子供のために外出が増えていいかと思い始めたわけであった。 東京などの都会ではたくさんポケモンがでると聞いていたが、ミルウォーキーは、全くでない。。。 というと少し語弊があるので補足すると まず自宅にいると全くでない。アパートの敷地内でごくまれにでる程度。 子供と1時間ほど外で遊んでいて、3日に一回くらいポッポがでれば嬉しいくらい 最寄りのポケストップはかるく徒歩10分以上。そこまで歩いたとしてもポケモンは滅多にでない。 ミルウォーキーは広々しているためか、車に乗って移動していてもなかなかポケモンがでない。 唯一、ポケモンがいっぱいでるスポットを発見しており 人が集まるショッピングモールには圧倒的にポケモンがでる。 今日もポケモンがでない憂さ晴らしに家族でモールに行き、短時間で、北米限定のケンタウロス、レアポケモンのラプラスなどをゲットしてきた。 ポケストップが全くないので、モンスターボールが常に不足している。ケンタウロスも残り1個の通常のモンスターボールだけで運良くゲットできた。 この調子では、コンプリートする前に飽きるか、来年になってもまだ続けているような状況になりそうだ

今日は午後から歯医者にクリーニングとチェックアップに行った。 ブルックフィールドデンタル的な名前だったと思う。 妻と一緒に予約を入れてもらったので、一人ずつ診てもらうのかと思いきや、同時に二人とも呼ばれてしまった。 子供の面倒を見れなくなってしまい焦るも、最初泣き喚いただけでその後は大人しく寝たようだ。 ニューヨークで歯医者にかかる時は相当の出費を覚悟していたが、ここウィスコンシンではどうだろうか 今回は定期健診のようなものなので、自己負担は限りなくすくないだろうが。 帰り際には、保険会社に請求する内容と額を記した明細書をもらえた。 保険会社請求の時点で一人300ドルほどだった。 ニューヨークでは、治療であれば保険請求額は1000ドルを超えることはまれでなかったし、自己負担もそこから20ー40％負担の保険内容だったので、この3年間で相当のお金を費やしてきた。 少なくとも、チェックアップとクリーニングでは良心的な値段だと思った。 自己負担が幾らになるかは、後日保険会社からの支払いを待ってから、改めて歯医者から請求書が来ることだろう。 それにしても受付の人からしてこちらは対応が良いのは助かる。 帰り際には、歯ブラシ、歯磨き粉、フロス、さらにはロゴの入ったプラスチックの水筒をくれた。いいサービスだった。 さらには、虫歯予防で何ができるか聞いたところ、電動歯ブラシを勧められた。 2分間手で磨くのと、電動歯ブラシで磨いたのを比較すると、電動歯ブラシの2分は、手動の30日分の仕事をしてくれるらしい。 なんのこっちゃわからないが、「すげー」と感心した。先生も愛用しているらしい。 フィリップスのソニケアのシリーズを置いているとのことで見せてもらったが、 ターゲットなどのお店で買うと一つ200ドル近くするのが、 コストコのような割引店で買っても、2つセットで300ドルくらいするものが、 なんと、、、 120ドル！ （税込で130ドル） 商売を目的にしていないので安く売れるとのこと。これは他の歯医者でもそうなのか？ ニューヨークの歯医者にも置いてはあったが、勧められたこともなく値段は確認していなかった。 すっかり口車に乗り購入して帰ったのでした。せっかく買うなら歯医者で買うべき。

8月上旬の話題を保存したまま公開していなかったので、今更ながら公開。 Periop medicineのトップの方と面談しどんな活動やリサーチをしているかについて話した。 Bridge試験という、周術期の抗凝固両方の臨床試験の施設でもあったように、ここの周術期医療科（勝手な邦訳）は発達しており、総合内科の中で、ホスピタリストセクションと周術期セクションと分かれて存在している。 ベスイスラエルでは、ホスピタリスト科と総合内科は別々の科で、ホスピタリスト科は入院管理、総合内科はプライマリケア・外来とはっきり分かれていた。そしてそれが都市部では主流のはず。 ここでは、外来の総合内科医でも病棟の指導医として働いている場合がある。というのも、総合内科の中にホスピタリストセクションや、周術期医療セクションが存在しているからだ。 話はそれたが、色々と革新的なことをやってはいるが、データを解析したりのはだいぶ遅れているようなので、やれそうなテーマはいくつかありそうだった。 Chief quality officerの方は、逆にあまり有益な面談とはならず。そもそも彼自身が関わっているブロジェクトが少ないのと、これから始めようとしている大きなプロジェクトが少しあるくらいで、とても自分がイニシアチブをとって始められそうなことはなかった。 後で彼の率いるＱＩチームのミーティングに出たが、そこでもインプレスされなかったので、あまり一緒にいい仕事はできなさそうだった。 ということで、せん妄のＱＩをされている精神科医がここのＱＩのチャンピオンだと聞きつけたので、会いに行ったり、ミーティングに出たのだが、こっちの方が色々と出来そうで、とりあえずＱＩの方も無事にやっていけそうである。 やることが多すぎて、どうやったら全てを同時にできるかいつも悩ましいが、嬉しい悲鳴だと思ってやりぬかねば。

といっても米国で働く外国人医師（IMGと呼ばれる）に限った話だが 一昨日の夜勤の際、同期として今年入職した夜勤専門のホスピタリスト（いわゆるnocturnist）も一緒にシフトに入っていて、愚痴をこぼしていたので、自分は興味深く聞いていた。 彼はパキスタンからのIMGで、ピッツバーグ大学関連の内科プログラムを終了して今のポジションについた。 彼は明らかにホスピタリスト、つまり病院診療の総合内科の仕事やその役割に満足しておらず、もともと2〜3年は今の仕事を続けてグリーンカードをとりつつ競争率の高いフェローシップへの応募をするつもりできたのだが、あまりに今の生活が激しすぎて消耗がひどいため、今年度終盤の地点で、続けるか、早めに次のステップに行くかを決めることにしたらしい。 米国の総合内科医の役割は日本・パキスタンを含めたアジア諸国とは大きく異なっていることも要因のようだ。 米国では総合内科医は、内科入院の大部分を受け入れ、入院管理をし、退院の調整まで行うわけだが、いざ、各臓器別の病気の診療となると、専門科へのコンサルトを行うことが圧倒的に多く、各コンサルタントとのコミュニケーションなど、ケアコーディネーター的な仕事や書類作業が多くなる。これは研究データでも示されているくらい明らか。 米国人からしてみればこれが現在の総合内科医の姿であり、それに興味がない人は大抵フェローシップに進む（各専門科にも色々と問題はあるようだがそれはおいといて）わけだ。なので、レジデンシー中に書類作業が多いだのコンサルトばっかりだの文句を言うことはあっても、総合内科医はどうあるべきだ、という医師像にまでツッコミを入れる人には同じ日本からの外国人医師以外から聞いたことはなかった気がする。 その同僚の話を聞いていると、まあ大体日本人医師が思う点とかなり似通っていることがわかった。単純に面白いと思った。悩んでいる同僚はかわいそうだけれど。 少し話を広げて、米国では総合内科と呼ばれる人たちは主にプライマリケア医になるわけだが、彼らの仕事はさらに僕らアジア系外国人医師の医師像からかけ離れている。何も自分はたちでは診断も治療もできないように感じることが多い。 主な仕事は予防医療や患者教育、電話での患者との会話、ケアデリバリーやコンプライアンスが悪い患者をなんとかして医療につ

どうなんだろうと感じる。 米国ではやっているけど、日本ではそれはやってない。 「なぜなら日本は独自の文化が根底にあるからだ。」 …などと理由になってない言い訳ばかり耳にする これでは医学生が不幸になるだけであり、そんな教育を受けて育つ日本の医師は患者と社会のニーズにはいつまでたっても応えられず、結局は患者が不幸になるんだろうな。 自分自身が医学部教育で学んだのは、自己学習の大切さ（ちゃんと教えてくれないから）と大学教育が反面教師であることだったなぁ。これを大学側は、いい教育を提供できたかたら、と解釈するのだろう。 米国は医学校で後々使えないただの即戦力を育てているのではなく、社会のニーズに応えるために必要な学生のアウトカム・スキルを明確にして、それを段階的にマスターしていけるように逆算しているのと、日本と違いちゃんと成人学習の理論を反映したより良い学習方法を提供しているにすぎないと思うのだが。 帰国したら卒前教育をやるかはわからないので無視したいが、どうも憤りを感じる。

カリキュラムを作る際の第1ステップが終わった。 レポートを書いてアップロードするわけだが、今回は大きな誤算があった。 先週は月曜から金曜まで手技科を回ることが決まっており、さらに、その前の土日は病棟カバーの日勤、手技科の後の土曜（一昨日）も病棟カバーの日勤を予定していたので、1週間は何もできないことを想定して、先々週にできるところまでレポートを進めておいた。 正直終わらせておくこともできたが、提出期限の日曜（昨日）1日あれば十分だろうということでほかの仕事を進めることにした。 ところが、土曜日の病棟カバーがかつてないほどに忙しく、日曜も疲れを引きずって日中の大半を寝て過ごすことになった。締め切り2時間まえになってからエナジードリンクでドーピングしながら書き上げたが、2時間はさすがに予定外。短い時間なのでちょっと雑な仕上がりになってしまった。 アップロードした時間が提出期限の時間を5分過ぎているのはまあよしとしよう。 ここでためになったのは、カリキュラムを考える際の一番最初は、healthcareのレベルで何が問題なのか？という究極的な問題を見つけることだ。結局、何のためにカリキュラムを作るのかというと、最終的に患者さんに利益がないと意味がない。 テキストの一例では、院内の心肺停止とその対応が問題となっており、レジデント達の急変対応へのアンケートでもコンフォタブルにできないと思っている人が多いとのことで、シミュレーションを用いたトレーニングを始めることにした、といった内容があった。 他にもカリキュラムの作り方は色々あるようなので、ここらへんはアウトアム重視の米国ならではなのかもしれないが、自分はすごく納得した、というか、自分はもうすっかり実践重視のアメリカの考え方に馴染んだということだろうか。 もちろん、カリキュラムを変えたところで、院内の蘇生率があがるかは保証できないが、トレーニングの質が上がる可能性があるのであれば、アメリカではどんどんこうした改善に向けた活動は各施設で行われる。論文になるかどうかは大事だが、それが目的ではない。日本では、１００個くらい論理に乏しい理由を並べてできないと言われるんだろうな。 ここの時点で、関連する論文を調べたりといった情報収集もしっかりやらなければいけな

今週は主に統計。カリキュラムの方は先週できるかぎり文献検索をやっておいたので、負担は大きくない。 今週はヒストグラムとか。細かい言葉の定義は勉強になる。大きく新しい知識はなさそう。 だいたい毎週、統計、カリキュラムとも、1章ずつテキストを読まされ、課題によっては自分の興味のあるプロジェクトに関連した文献を調べて読む さらにオンラインの大学院のため、全ての課題、会話、ピアフィードバックは文章で書くので、より時間かかる。 そしてウェブミーティングが両方ともある（同じ先生だしね） このウェブミーティングは本当に便利。もうクラスルーム不要。 できないことはミーティング中の資料の共有（やり方をを知らないだけらしい）ー例えば講師がパワポやスライドを見せながらはなすとかができていない。 あとは例えばクラスメートで二人で話してあうとかいう機能は確認できていない。 全体参加型のディスカッションになる。全員参加できるわけじゃないから8人もいないくらいだけど 個人的には気に入っている。

ここの病院ではホスピタリストがベッドサイド手技部門を持っており、どんなサービスなのか興味があるので1週間だけローテさせてもらっている。 もともと、2年間のうちに一度回れればいいかくらいにお願いしていたのだが レジデントがいないのが今週しかないと言われローテの予定を無理やりいれられていた。 手技科の指導医をやるホスピタリスとが少ないようだが、今後手技サービスの指導医をやるつもりは頼まれてカバーする以外には毛頭なし ローテしてみてわかったことは 手技科の指導医のホスピタリストはさすがに手技がうまい 自分はまだまだだと思わせてくれました。 基本には忠実なのはもちろんのこと、引き出しが多く、トラブルシュート力が凄く高い 腰椎穿刺のエコーは特に勉強になりました。 忙しいときは15件ほどコンサルとがくるそうで 腹水穿刺が最多、次いで胸水穿刺と腰椎穿刺という感じ 中心静脈と動脈ラインも呼ばれるらしい 当然のことながら全ての手技でエコーが使われている しかし、ここの人達はニューヨークとの違いをまざまざと思い知らせてくれる人が多い。 なんど「医学生か？」「若い？」「何回やったことあるの？」と聞かれたことか… ニューヨークでは別の意味でストレスフルな患者は多かったが、 人を見た目で判断して、あえてそれを口にする失礼な人は少なかったなぁ。 白人が圧倒的に多いのもすごく違和感を感じてしまうし、親くらいの年齢の人と話していると、いかに保守的な人達が多いかを思い知らされる。ニューヨークの貧富の差と同じレベルの、深いxxの差を感じる。

大学院が始まってからさすがにプロジェクトや論文作業のペースが落ちた。 第２週は、WebEXを使ったミーティングがあり、２つのコース（カリキュラムと統計）とも同じ先生のため、両方のコースのウェブミーティングに参加した。 赤ん坊を抱っこしながら参加している女医さんもいて これは忙しい人達には便利 統計はあまり高いものを求められてないようであるので、問題なく進められそうだった 自分の過去のプロジェクトでTテスト、カイニジョウ、回帰分析などやってきたので、SPSSをどう使うかは知っている旨を１週目の自己紹介で書いたところ 「このコース受ける必要あるの？」と言われた 基礎を学ばずにひたすら統計学者に聞いたり、ユーチューブと簡単な本で勉強して得た知識にどれだけ信憑性があるか不明なので、意味あるよと言っておいた カリキュラムの方はプロジェクトベースのため、結構な時間と労力が必要そう 早速カリキュラムプランを始めて、１週間以内にgeneral needs assessmentまで終わらせないといけないので、他の作業がストップしていまっている 自分の大きなプロジェクトに関わるところなので完璧を求めていくとして どれだけ効率良く終わらせていくかが大事そうだ しかし自分の話す英語は、自分が一番嫌いだ

 とうとう大学院修士課程の秋コースが始まった 幾つかの選択肢のなかから自由にコースを取れるので、 1 カリキュラム作成と評価 2 統計 を選択 本来、うちのフェローシップでは、1セメスターに3つのコースをとるように勧められていたが 論文書く時間と、ここでのリサーチをまず軌道にのせるという使命をはたすため 2つにしぼらせてもらった どちらも同じヤンさんという先生が担当しているので 課題もほぼ同じ パワーポイントのレコーディング機能かカルトラというビデオ形式でぷれぜんをつくるソフトでもって自己紹介のぷれぜんを作ってアップしろと やりましたよ 病院の自分のオフィスにこもってレコーディングしたところ、音が小さすぎて聞こえないというテクニカルな問題にでくわし断念 アイパッドのパワポにはレコーディング機能ついていない？ ということで家のデスクトップでレコーディングをした すなわち、娘と妻がいる状態でやったわけだが めちゃ笑われてた はじめはずかしくて、3回くらいレコーディングしなおした 統計で使うSPSSがアイパッドからアクセスできるのはお得 今の職場のリモート機能を使えばできるんでしょうが まだためしていなかったので

こないだ、ようやっとニューヨーク州の免許をウィスコンシン州のものに変更手続きにいった ウィスコンシン州では引っ越した日から、60日以内に他州の免許から変更することを要求している 期限は州によってことなるので注意 ここまでひっぱった理由は、j2である妻の住所の照明を待っていたからだが マンハッタンのDMVのあまりにひどい対応、書類にうるさくなんども往復させられたことがトラウマになっており 電気、インターネット、電話などの明細に妻の名前を併記してもらったものをゲットするまでは待とうと決めていた 結局、どの会社も併記してくれると、電話上で確認してくれたり、やり方を教えてもらって自分でネット上で手続きにしたにもかかわらず、翌月のそれらの明細に妻の名前はなかった これはウィスコンシンの洗礼なのか 田舎人が仕事しろよ！ と内心罵ってしまうのは、マンハッタンで都会に洗練されたという自負が 自分の無意識の中に刻まれてしまった証だろうか しかしこの感情は否定できなかった 仕方なく、アパートの大家に頼んで契約書の写しをもらい 免許変更にいった 結果は、契約書の写しすら不要だった ニューヨークにくらべると随分簡単な審査だったぞと 無事に二人とも免許を変更できたのだった

8月25日に内科専門医試験を受けた USMLEと同じ、コンピューターベースドのマルティプルチョイス形式 1ブロック制限時間2時間の60問を4ブロック 休憩はトータル100分で、どう配分してもいいし、とらなくても自由 これはUSMLEやITE（Intraining exam）よりもはるかに楽な時間を設定 たしか、1ブロック50問を60分くらいの制限時間で、7ブロックくらいあった覚えがある ヨユー、と思いながらリラックスしまくって試験に臨んだ 耳栓は希望すれば配布、テーブルにはヘッドフォン型の耳当てもありすきにつかってくれと 耳栓をもらって試験開始 ゆっくりやって、マークしておいた問題を見直せるくらいの時間があった まあ見直すとそれはそれでプレッシャーは大きくなりましたが 答えを変えるときは特に。 研修中に聞いた噂程度の話では だいたい正解率70％くらいが当落線ラインになるらしい マークした問題全部間違ったら70％前後になって不合格だなという感じだが さすがにそりゃないだろう 一応覚えている範囲で、マークした問題について試験後調べてみたが 思ったよりはあってる感じだった まあ正解率70ー80％に落ち着いてくれればうかることでしょう 終わってしまったらあとは自信をもって待つほかないし 直前2週間程度しかまともに準備しなかったけど なんとかなるもんだ （今の病院の先輩たちが口を揃えて、1ー2週間しか準備しなかったけど問題なかったとアドバイスしてきたので、それに完全にのっかったわけだが、本当に大丈夫なのかとストレスは大きかった） おかげでストレスレベルがぐっと減った どんだけストレスだったんだ てか、統計とリウマチとケツガスの問題が少なくて悲しかった。

そういえば月の初めに医学部3年生向けに心電図講義をやったので、忘れないように書き留めておこう 初めてのクラスルームでの講義だった ここの大学は一学年200人程度いるが 基本、クラスルームでの講義は15人ー20人程度の少人数のグループに分けられている 今回は15人もいないくらいの数だった Poll everywhereを使おうと思っていたので 前日にあわててスライドをつくった そして当日、病院の会議室にpoll everywhere用のソフトがインストールされてないことに気づき、結局投票するときは自分のノートパソコンを使った いけてない 未熟者です 大事なところだけにしぼって話をしたが、反応はよくわからなかった みんなちゃんと起きていたが、これまで見学した講義で寝た人をみたことがないので それは参考にならない どうしたらもっとよくなるか聞いた感じだと ・手元にポイントをまとめた資料があったほうがいい ・心電図の読み方のおさらい的なものを期待していた。つまり、系統的な心電図の読み方についてやってもらうのがレベル的にはあっている というのは改善できそう 講義の終わりに評価用紙を配って全員書いてくれたはずなので その結果をもらうのをまつしかなさそう ちなみに、普通の指導医は後でオンラインで評価を書いてもらうらしいが 僕はフェローで確実に評価を集めたいからと、紙ベースでやってもらっている あとで自分のやったセッションを量的に評価するために回収率をあげておきたいのだ

といっても今回は見学させてもらっただけですが 医学校1年生へのティーチングセッションがあるからやらないか？と頼まれるも、その他の説明も全くなく、ありえないです、とお断り。その代り、今回見学させてくれたら、次回から自分でやりますよと言って見学させてもらった。 1年生は、8月途中から講義が始まったばかりの新入生たち。 まだクラスメートの距離感も微妙な状態だという。 当日、部屋に入ってようやく僕にもセッションの内容について説明してくれた。 模擬患者（SP）を使って、どうやって病歴をとるかの練習らしい 医学部に入って初めの月から、SPに病歴とる練習？？？ 自分が受けてきた卒前教育とは全くペースや考え方が違う… 自分の場合、最初の3年間半くらいは講義や解剖とかの実習で 実際の人間に病歴をとる訓練…OSCEは4年生だったか5年生だったか忘れた。 当事者の1年生達も、顔に緊張感が滲み出ている そりゃそうだ 典型的な偏頭痛の症例を外来で診ているという設定だったが（1年生は頭痛の主訴、バイタルしか知らされていないが） 特徴や治療法については当然ながら誰もまだ知らない状態で病歴をとる練習をするのだ ボランティアを買ってでた女子学生が早速病歴をとり始めた。 まず、挨拶・握手をして、open ended questionから初めて、家族歴、社会歴、、、 止まらずにある程度できている たぶん、なんの病気かもよくわかってないだろうにもかかわらずだ そして、ボランティアを買ってでた他の女子学生が、 一緒に聞いてメモした病歴を元に、指導医にプレゼンした なにが重要な情報かわかっていないのはもちろんそうなのだが ちゃんと止まらずにプレゼンを終えた。 3人目の男子学生が、模擬患者に病状説明とプランについて説明。 さすがに、偏頭痛という診断名と、トリプタンを使ってみようというプランしか聞かされなかったので、アドリブが効かず困ってはいたが、それっぽく言えている。 心の中では拍手ーーーと思っていたが、 SPからは、自分の担当の先生にはこういう風に接してほしいな、とか貴重な意見をもらっていた 指導医は、まだまだだなお前ら、といわんばかりに、プレゼンのお作法や順番についてしっかり覚ろよ、とアドバイス なる

アイパッドプロを購入した 大学職員のベネフィット あとで全額返金してもらえるが、定義上大学の所有物になるらしい ここを離職するときは返却しなさいと ほんとに返せなんて言われるのか? それはそれで楽しみだ 内科専門医試験まであと1週間 現実逃避で論文かいたり研究を進めたり 落ちないことを祈るばかり

今日は小児科と内科のダブル専門医を持っている方に どんなリサーチをしているのか聞きに行った。 この１ヶ月色々な人に会っているが その人のやっているリサーチに参加できないかというよりは 誰がどんなことをやっているか把握することと 総合内科の重要人物と知り合いになっておく という目的で大学病院、VA、そして今回のこども病院にまで足を伸ばすことになった。 小児科ではpatient- and family- centered roundというのが広まっているらしい その際にレジデントやインターンの評価をどうするかを数年間研究しているようだった 内科のレジデントも是非同じようなことができないか 相談しよう

今まで個人の日記としてブログを利用していた 自分のやっているフェローシップをやっている人は少ないだろうから 一般公開の設定にしてみた 古い記事も勝手に公開されてくれ と面倒くさいのは嫌なので そう願う。 そういえば今年帰国された、ベスイスラエルの感染症の先生は ずっとブログをされていて 妻が渡米前からずっとフォローしていた。 結局、４−５年間ずっと妻がふぁんであったことを 伝えそびれたまま卒業してしまった。

今日は初めての　学生向けティーチングセッションを担当 １時間、内科の患者さんのベッドサイドで身体診察について学ぶ ３年生はすでに臨床実習に入っており、病棟で患者さんを常時１−４人程度担当しているので、この身体診察ラウンドの意義が何なのか正直わかっていない 米国医学部の３年生がどのレベルにあるのかもわからない レジデンシー中に一緒に働いたマウントサイナイの３年生は恐ろしいほどに 優秀だったのだが、あれは例外だとその時インターンに言われたのを思いだした。 相手のレベルやセッションの目的を明確にしておく必要があるのだが 正直情報が少ないように感じた この身体診察ラウンドを取り仕切っている先生からは、 １時間あるから、３人でも４人でも、興味深い所見のある患者のところに行って 身体診察を教えたら良いと言われているだけだった 箱はあるけど中身はない ハリボテ のようなカリキュラムだと思ったが、 教える側により自由が与えられていることを最大限利用しようと 切り替えた。 まずは、前から試したくて仕方なかった poll everywhere という　無料のアプリを　試した。 自分で質問を入力して、回答の選択肢を入力して activateのボタンを押すと、 各自スマホから、即時投票可能、結果も即わかる という類のものだ 一番初めに、何をこのセッションから学んで帰りたいか？ を投票してもらった。 てか、４人しかいない上に、一人携帯の電池が死んでると N＝３人 だけど、これはもう少し大きな集団にて希望をささっと聴く際には有用だと思った。 そして、結局あてにした患者が、二人ちょうど透析に行ってしまうというアクシデントに見舞われ 心不全の患者さん一人をじっくり診察させてもらった。 Jugular vein の見方がわかって喜んでいた。 これが普通なのだと、かなり安心。３年生に成り立ての時期なので、無理もないか これは、３年の後半になると、よほど面白い所見が取れないとしらけそうだ そして面白い所見がある人がそんなに都合よくはいてくれないだろう （しかも病状が落ち着いていて、協力的な患者に限る） 今は今月末の内科専門医試験の不安も強く 身体診察を面白い所見がな

自分はJビザで渡米したが、ビザの選択の重要性はフェローシップの応募まで気づいていなかった。 渡米前後は、 一般的に、より良いフェローシップに行きたいのであればJが有利。 競争率の高い専門科だと、Hではフェローシップのハードルが高くなる。 と言う情報だけ得ており、医学教育系のフェローシップを目標にしていた自分は迷わずJにした。 Clinical J visaはECFMGが全て一括してスポンサーしている。なので病院やプログラム側は、TPLという部署が必要書類を提出するだけ。 Hビザや専門職で働くためのビザなので、スポンサーは各病院・プログラム。なので、Hビザを提供するかどうかは各病院による。 現在の流れとしては、レジデンシーでHビザを提供するプログラムは年々減少傾向のよう。フェローシップで面接したホプキンスベイビューも最近Hを廃止したと言っていた。フェローシップに関してはさらに顕著。Hビザというだけで極端に面接に呼ばれる数が減るというのはよく知られた話。 ちなみにJからHには自由に変えられないが HからJは変えられる 2014-5年あたりから、一度clinical Jをとって、他のビザに変えた人は、clinical Jに再度変更し戻すことはできないとなった。ビザをコロコロ変更することで米国に長く滞在しようとする人への対処らしい。 米国にはビザ持ちの医学生が普通にいるので（生まれは海外、親と共に途中で移住した人）、その人たちは米国医学校卒業にもかかわらずHビザが必須になる。どんなに優秀であっても、Hビザを認めているプログラムにしか行けないという残念な話を聞いたことがある。 Hが取りにくい、という噂について。確かに3月のマッチデーから申請を始めると時間的にはギリギリだが、Jも正直ギリギリまでかかってやきもきした。ポジションのオファーがあればあとは書類作業をやるだけで、後述のOビザなどに比べれば何が取りにくいのかはよくわからない。 多くの大学病院はビザの専門家・ビザ担当部署を配置し、弁護士とも繋がっている。少なくとも僕が面接した大学病院はHビザは最も簡単なビザ、と位置付けていた。 上述の米国医学校卒業性だけど外国人の他にもHビザにすべき場合がある。 専門医の資格（board）のないフェローシップを考える人。Boa

夜勤のシフトに入るようになったが、ホスピタリストは基本忙しい。 ベスイスラエルのレジデンシー中のナイトフロートや入院トリアージの仕事にとてもよく似ているが、ここの病院ではレジデントはよく守られており、1日に取れる入院の数（cap)に加えて、入院が取れる時間帯まで決まっている。１時間に３件、４件と入院を一気に振ることのないようにするためだ。 全てのしわ寄せはホスピタリストに来るわけで、特に夜勤中の入院数に上限はない。 幸い、入院担当、病棟カバー＋緊急コール（Rapid Response Team）担当、トリアージ・振り分け・Observation Unit（APPがObs unitで夜勤をしている場合監督する）担当と３人夜勤がいる。 それに、swingと言う１６時から２１時まで入院を４−５件するシフトがある。swingの人がそのまま朝５時まで夜勤を担当する場合もあり、その場合は、入院＋Observation unitを担当する。 ほぼ毎晩最低１０人以上内科入院（Observation unitの新患者を除く）があるため、病棟カバーも２−３件トランスファーや簡単な入院を手伝うことが多い。入院担当の夜勤でも通常で６ー７人は入院を取る。 しかし、そんな入院担当が一番楽だと言われるような状態である。 トリアージは電カルとプレゼンを聞いて主にスクリーニングするので、座っていることも多いが、大量の入院以来がくる上に憎まれ役になる。 病棟カバーは９チーム分カバーするので、大量のページが一晩中鳴り響く。その上RRTが一晩で何度かなるので、最も敬遠されている。 ベストなシステムだとは思わないが、指導医を増やすとお金もかかる、レジデントを使うにはリスクも高い。 適切なstaffingについて今学ぶつもりはないので、黙ってこなすとしよう。

MEd開始まで1ヶ月となった。同時に内科専門医試験も1ヶ月。 やる事が多すぎてどうなることやら分からないが、受かればいい試験だと思ってまだ知らないふりを続けている。 最近ようやくプログラムからメールでオリエンテーションをネットでするよう通知がきた 早速ログインしてみた １つのコースにつき、週9-12時間はかかるらしい… 1週間のなかでも小分けに宿題がでるから、週末に一気にやるとか、そんなのではダメだと… 医学校が最後のスクールだったとしたら、あまりの読書量に驚くだろうと… オンラインコースだから、ライティングの量が多い… アカデミックライティングはちゃんと復習しておけ… 復習のための多数のリンク付き… １学期(Fall Spring Summerの三学期制)につき２つまでを強くお勧めする… ほとんどの人は仕事をしているから、3つコースを取るとまずついてはいけなくなるらしい… フェローシップのカリキュラム上は、1学期に3つとることになってますが… 3つとると、週27-36時間はかかる… ビザのおかげで臨床の量は増やされ 果たしてやっていけるのか… ますます専門医試験どころではなくなってきた

NY州からWI州へドライバーズライセンス（運転免許証）を変更した 今日は予定が入っていなかったので、WaukeshaのDMVへ。ウィスコンシン州では引越してから60日以内に免許をトランスファーすることが求められる。 引越してから直ぐに来なかったのは、住所の証明のための書類を万全にするために、ユーティリティの請求書が届くまで待っていたからだった。 結局ユーティリティの請求書には、自分の名前しかなく、待った意味はあまりなかった。事前に携帯とインターネット会社に連絡して妻の名前を追加してもらったはずなのに… そういうわけで、DMVのサイトに書いてある自動車保険の証明書を住所証明として持参した。結局すんなり受け付けてくれた。他には事前に3001とかいう申請書をプリントアウトし、パスポート、免許証、DSなどをもっていった。 自分の分は直ぐに終了したが、妻はSSNがないので、その場で書類をサインし、確認のために随分待たされてから、紙切れの免許を貰ってその日は終了した。 New Yorkのように厳しくなくてよかった。本物は10日以内には届くらしい。

フェローシップの一環として、Master of Science in translational research (MCW)か、オンラインのMaster of Education in medical education (シンシナティ大学）を選択してとるようにカリキュラムが組まれている。 自分は医学教育トラックで採用されているので、もちろんMaster of educationを選択していた。Master of Scienceの方も、Degreeは取れないが、Certificate（単位数が少ない）は取れるので、同時にとるように勧められた。 二つの大学院コースを同時に受講すると、他のことがおろそかになることが心配なので、とりあえず、秋からはMasterだけ始めることに。 ただ、Master of educationはウィスコンシン医科大学にはないので、普通にシンシナティ大学の大学院に自力で申し込む必要があった。アメリカで教育を受けてきていないので、TOEFLやGREのような試験が必要かが一番重要な問題だった。 ウェブサイトの応募要項には、外国人は志望動機書、推薦状２枚、大学のDegreeの証明、７０ドルの申請費用、TOEFL, GREが必要とあった。GREはMDで代用可能ともあった。 日本の学位は米国ではIgakushiとかMBとか呼ばれるので、どうなるのか不明。 ということで、直接メールで問い合わせてみた。３年間内科レジデンシーもやっていて、TOEFLもいらないんじゃないか、今から予定を空けて取るのも間に合うかどうかわからないし、と事情を説明してみた。 するとメールにて、どっちも取らなくていいよ、と返信あり。 志望動機書はフェローシップ用のを手直し、推薦状もフェローシップ用に書いてくれた３人の中から二人に手直しをお願いして申し込み終了。 ２週間後の6月中旬には合格の連絡が来た。 秋から大学院生に。

無事に7月1日からフェローシップを開始できたが、直前まで色々とあった。近年Jビザは本当に制限が大きくなってきており厄介。 採用が決まって以降プログラム側は、ECFMGにプログラムの詳細やカリキュラムを送り、事前に調整して、2月に採用決定の連絡を頂いて２ヶ月以上経った4月末にようやく仕事の詳細にまで言及した契約書をいただいた。 それを元に急いで政府保証書や他のビザの必要書類を集めて、5月の中旬にようやく全ての書類をアップロード。アドバイザーが書類に目を通すのに２週間ほどかかり、最終的なビザの決定には６−８週間かかると言われたので、6月末にギリギリ間に合うとほっと胸をなでおろした。 ２週間近く経ってECFMGからの反応は、契約書、カリキュラム、自分の書いたフェローシップの目標に不備あり、再提出が必要との判断。すでに6月になろうとしていた。 契約書やカリキュラムにAttendingとして働くと書いてあるのが気に入らないらしく、フェローは間接的に指導教育するアテンディングがついた状態で働くので、そこはプログラム側も柔軟に対応して直してくれた。 6月中旬には２回目の書類提出を終えたものの、さらに小さな修正を求められ、またもプログラム側に迅速に対応してもらった。 そしてビザが未発行のままミルウォーキーに引っ越しとなった。アパートの契約、車の契約も早々に済ませ、これで7月帰国になったら、経済的にも危機的な状況となる。 6月下旬、ECFMGからビザ発行した旨のメールが届き、2月以降から続いたビザのストレスからやっと解放されたと安心していた。 そしてその翌日、プログラムディレクターから、ECFMGから突如待ったがかかったとの連絡があったのだった。 最悪の結末を迎えるのか。覚悟を決めて詳細を聞くと、最後の最後に目を通した人（審査をしたアドバイザーと同じ人かは知らない）がこれじゃダメだと言ったらしい。いくら監督されていても、指導医の仕事をしてはダメだと。プログラム側もこれまでECFMGの指示通り修正してきた４ヶ月は一体何だったんだ？と呆れ果てていた。 この時すでに6月26日くらいだったと記憶している。もうどうしようもないので、プログラム側も、ECFMGの言う通りに仕事内容を1日で変更してくれ、無事に27日に（２

米国は7/1が年度始め。 オリエンテーションがあるとだけ伝えられていたが、一体何があるかの説明もなく、朝8時半に総合内科のオフィスに行った。 そういえば初めて自宅から職場まで運転するなぁと思いながら、かなりビビりながら職場まで10分ほど運転した。 マンハッタンでは歩いて通勤していたので、ニューヨークで運転したことはZip carを借りた一回のみだった。 高速を走るので、冬の通勤は本当に怖そう。 ちょっと道を間違えてしまい、しょっぱなからギリギリについてしまった。 オフィスに入ると同じく新人っぽい人達が5人程いた。3人は中東系、2人は白人。中東系のうち2人はノクターニスト(夜勤専従)として雇われたHビザの外国人(IMG)でもう1人は通常のティーチングアテンディングとして雇われた永住権を持っている外国人らしい。IMGがいてすこしほっとする自分。 今日は結局アイディーを作ったり、事務手続きが主だった。名前の入った白衣がすでに出来ており、タイトルはインストラクターと刺繍されている。 形だけではあるが、ちゃんとレジデントから１つレベルアップしたらしい。頑張らねば。

Washington DCであったACP 2016でリサーチポスター発表をしてきた。知り合いが誰1人来なかったのには正直ショックを受けたが、多くの人から興味を持ってもらえたようだった。 内科学会総会に当たるので、規模も大きく、いいネットワーキングの機会があるのかと思いきや、規模が大きすぎて色んな人がうじゃうじゃいたため、逆に途方に暮れてしまった。 UCLAのManesh先生のpatient safetyに関するトークは素晴らしかった。ベスイスラエルのホスピタリストのトップも素晴らしいリーダーシップスキルをもつ女性医師であるが、日本でも女性医師の活躍できるような環境作りは今後進むのだろうか？ UCSFのDhaliwal先生のclinical problem solvingのセッションは2年前のSHMで見て以来だったが、相変わらずの知識量だった。ただ、あのレベルを目指す必要はないと思う自分がいた。随分前に気づいていたことだが。 Bedside teachingの話では、どのようにプロフェッショナリズムを教え、評価するかという内容も含まれていたが、やはり漠然としている感が残ったままなので、interventionとそのアウトカムを評価するようなデータがもっとあってもいいのではないかと思った。 レセプションというものにも、果敢に出席したが、はっきりいって知り合いがいなければ大して楽しめないし、ネットワーキングのきっかけも掴みにくいと感じた。この点では総合内科学会とか、興味や分野が同じ人がいる所のほうがやりやすい。

内科専門医の準備をしなければと思いながら中々他の事で手一杯になっている今日この頃。 先日、オンラインで受けていた２つのコース(どちらも2ヶ月ほどの期間)を修了した。 １つは、医療統計入門的な内容で、フリーの統計ソフトRを使った内容だったという理由だけで受講したが、分かりやすく時間のコミットメントも少なく良かった。Rは今後も使って行こうと思う。無料万歳。Multivariate regressionをカバーしてくれていなかったのだけが残念だったが、今後シリーズ化されることを期待。 もう１つはQuality Improvementのコースで、前からお世話になっているIHIと、Hardvardのコラボという触れ込みで、クオリティの高さを匂わせていたので受講。課題もまずまずあり、時間的なコミットメントは少しだけ必要だったが、無事最後まで終わった。色々なツールについて学べたのは良かったのと、model for improvementについてのいい復習となった。 自分はedXというサイトだけを使用しているが、MOOCと呼ばれるサイトはいくつかある。少なくともedXに関しては多くのコースは無料で登録、受講でき、もし正式に修了証が欲しいと分かっている場合は、設定された期限までに設定された料金を払えばコース修了後、基準の成績を超えていればCertificateをダウンロードでき、履歴書にも載せられるようになっている。料金もアメリカの相場を考えると圧倒的に安く設定されている。１つ目のコースは50ドル程度、２つ目のは100ドル程度だった。 因みに2年前にハーバード大学で開催された3日間のオンサイトの臨床教育医向けのコースは2000ドル近くしたし(指導医向けのコースだとこの倍以上する)、昨年受けたボストン大学の医学教育メディカルバッヂオンラインプログラムは半年のコースで300ドル程度だった。 今後は世界のどこにいても、インターネット環境さえあれば、同じレベルの教育が、自分に必要なスキルや知識を得られるよう自分で選択して受けられるようになる流れは拡大していくだろう。 コースの質や、自分のモチベーションやコミットメント、合格の難易度によってCertificateがどれだけ意味を持つかは大きく異なってくるので、これをその人のスキルの判断基準には使うのは困難だが、少なくともその人の興味ややったこと

三年生は病院が費用を負担して、オーサムボードレビューという内科専門医試験のための短期コースを受けることができる。このコース、週末に開催されているコマだと、朝7時から夜7時半までレクチャーを聞き続けるという苦行なのである。

最近妻がNY州の運転免許を取った。いや、取ろうと悪戦苦闘している。J2でsocial securityがない状況で免許を取る人が他にもいるかもしれないので、同じpitfallに落ちないよう記録しておく。 マンハッタン生活では車は一切不要、そもそもレジデントの給料では車を維持できないので、自分が３年目になり次の行き先を考え始めるまで、二人とも免許を取る気が全く起きなかった。振り返ると、時間的に余裕のある2年目までに取っておくべきだった。先輩がインタビュー旅行で運転したりするから、2年目に取っておくべきと言っていたな。しかし、ここまで時間がかかるものとは。。。 妻はJ2ビザで、まずsocial security numberが与えられていない（J2の場合、H2と違って働くことが可能と聞いており、就労許可申請をお金を時間をかけて行えば、就労のためにSocial security numberが与えられるそうだが）。よって、Learner permit（仮免）申請に要する書類が増えより面倒なのだ。自分と同じ、DMVの定める本人確認できるものを６点分集めなければならない。パスポートが３点。あと３点分必要。 試練その１：書類集めに時間がかかる まずは、銀行のデビットカード（１点？）を作るところから。ここでまず住所確認できるものがなくつまづく。なので、インターネットの請求書を連名（utilityのbillは１点？）にしてもらい、翌月の請求書が届くのを待ってから、再度銀行に出向いた。あとは、健康保険カードで１点で６点集まったような覚えがある。 簡単なように見えて、インターネット請求書を待ったり、デビットカード発行を待ったりと、ここまでに１ヶ月半はかかっている。 それからDMVでの筆記試験を予約し、忌々しきDMV（何度通ったことか！）へ筆記試験とLearner permitの申請へ。 試練その２：手間のかかるIneligibility letterと子供を連れてったら試験を受けれないDMV Social securityがない場合、まずはSocial Security AdministrationのOffice（マンハッタンだと大分南のダウンタウンにある）に言ってIneligibility letterを発行してもらわねばならない。これは予約などなしに

一度キャンセルになったシカゴ大学の面接ため、シカゴへ二度目の訪問をしてから2週間が経った。これが予定していた最後の面接であり、昨年6月から推薦状などの応募の準備を初め、9月に応募開始したフェローシップマッチへの道程も最終章となった。 NRMPによるマッチングを通さない個別申込のため、3人から4人の推薦状ライターにプログラムごとに、レターの宛先、送り先、メールなのかEメールなのかを変えて送ってもらわねばならず、色々と面倒な過程だった。 結局、アカデミックトレーニングが出来かつ院内でのレジデント教育やリーダーシップといったバランスの取れた2年以上のプログラムが自分の中で最低条件だったので(振り返ると厳しすぎる条件だったなぁ、ビザの事を軽く考えていたなぁと反省するばかりですが)、結局ネット検索と職場のホスピタリストと学会でであった医学教育系フェローシップのフェローやプログラムディレクターへの聞き込みからは、全米で5つのプログラムしかリストアップ出来なかった。 1年のプログラムは、始まってすぐに就活をしなければならず、わずかながら存在するであろうJ1 waiverできるアカデミックポジションを探すか(ホプキンスベイビューはその１つ)、よりハードルの低いアカデミックでないJ1 waiverポジションを探すか(都市部や都市部に近いが治安が悪く忙しい病院や、田舎の小さめの病院がターゲットになる)、もしくはO1をスポンサーしてくれるアカデミックポジションを探すか、またその全てを視野に手広く探すことを必要とするため、1年と2年の違いは自分の中では大きかった。 フェロー後の就活の不安もあって、ファカルティとして残れる可能性についても重視していたが、それはスクリーニングの段階では考慮しなかった。 結局、5箇所のうち3箇所から面接のオファーがきたので、そもそもビザ持ちはダメだとか書いてある割には良い感触だった。そのためにレジデンシーの2年間で履歴書を立派にして、プロジェクトやコースにも取り組んだので、そこはちゃんとやれていたようだ。 シカゴ大学は想像はしていたが、想像以上にアカデミックな大学であり、hospital medicine、education関係のリサーチはもう随分とされている印象だった。まぁ事前にインタビュアーの論文のアブストラク

ホスピタリストフェローシップの２つ目の面接のため、ウィスコンシン医科大学を訪れた。 時期的にMasters degreeコースへの申し込みも難しいだろうし、ビザもどうなるか分からない、インタビューアーの論文を調べても大した数はヒットせず、そこまで期待していなかった。 この期待はいい意味で裏切られた。 まず、旅費を全て負担してくれた。チケットやホテルの手配も全て事務の人がやってくれた。空港からホテル、ホテルから病院、病院から空港までの送迎まで手配してあり、その手暑さに感謝。 当日、事務方の人も含め7人ほど面接したが、プログラムディレクターはインドからのIMGであり、彼が中心となって、数年に渡り綿密な計画、各部署からのフィードバックや交渉を経て、ようやく今年の7月からの開始にこぎつけたとのことであった。 彼らの目指すもの(わざわざこのフェローシップを立ち上げた理由)は、まさに自分の目指す方向と似ていたことに直ぐに気がついた。 一般的に、ホスピタリストになるのに、フェローシップが必要だと思うアメリカ人は未だ少数である。 実際、自分の先輩や指導医たちの多くも、フェローシップの存在自体知らないし、アテンディングになっても同じことができるし、責任も多いから成長するよとアドバイスする人が多い。 自分はその意見には完全に反対で、将来的に、アカデミック ホスピタリストとして、その道のリーダーとして働いていくためには、それに見合うだけの知識と経験と実績を積まなければならないはずで、アテンディングになってから始めるのでは時間の制約や、受けられるメンターシップ、フィードバックなどなど、自己投資への時間がフェローに比べると限られてしまう。 長期的なキャリアを考えた場合、2年の回り道にも見える(自分にとっては回り道じゃなくて必須なことに思えるが)フェローシップを行うことは、特に大学病院や大学関連病院で働くことを考える人にとっては有益であると考える。 因みにホスピタリストや総合内科のフェローの場合、clinical instructor(日本では講師？)といったファカルティ扱いのポジションになるので、フェローであっても、teaching attendingとして、レジデントチームや、non teaching serviceのアテ